病毒性肝炎

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病毒性肝炎(viralhepatitis)是由多种不同肝炎病毒引起的一组以肝脏害为主的传染病,根据病原学诊断,肝炎病毒至少有5种,即甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒,分别引起甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎,即甲型肝炎(hepatitis A)、乙型肝炎(hepatitis B)、丙型肝炎(hepatitis C)、丁型肝炎(hepatitis D)及戊型肝炎(hepatitis E)。 另外一种称为庚型病毒性肝炎,较少见。

目录

患者须知

  1. 病毒性肝炎是一个很广泛的概念,包括很多种能导致肝炎的病毒性肝炎,其中当然包括乙型病毒性肝炎(乙肝)
  2. 病毒性肝炎种类较多,每一种病毒性肝炎其临床表现及治疗手段都不大一样,需要区别对待
  3. 目前治疗病毒性肝炎的方法主要是抗病毒治疗
  4. 中医药或许有效,但患者不应该盲目崇信中医药的作用,目前尚未发现能真的起到抗病毒的中药。  

病原学

甲型肝炎病毒(HAV)

是一种RNA病毒,属微小核糖核酸病毒科,是直径约27nm的球形颗粒,由32个壳微粒组成对称20面体核衣壳,内含线型单股RNA。HAV具有4个主要多肽,即VP1、VP2、VP3、VP4、其中VP1与VP3为构成病毒壳蛋白的主要抗原多肽,诱生中和抗体。HAV在体外抵抗力较强,在-20℃条件下保存数年,其传染性不变,能耐受56℃30分钟的温度及PH3的酸度;

乙型肝炎病毒(HBV)

是一种DNA病毒,属嗜肝DNA病毒科(hepadnavividae),是直径42nm的球形颗粒。又名Dane颗粒,有外壳和核心两部分。外壳厚7-8nm,有表面抗原(HBsAg),核心直径27nm,含有部分双链,部分单链的环状DNA,DNA聚合酶核心抗原及e抗原。HBVDNA的基因组约含3200个碱基对。长链的长度固定,有一缺口(nick)此处为DAN聚合酶;短链的长度不定。当HVB复制时,内源性DNA聚合酶修补短链,使之成为完整的双链结构,然后进行转录。HBV DNA的长链有4个开放性读框(ORF),即S区、C区、P区和X区。S区包括前S1前S2和S区基因,编码前S1、前S2和S三种外壳蛋白;C区以包括前C区,C区基因编码HBcAg蛋白,前C区编码一个信号肽,在组装和分泌病毒颗粒以及在HBeAg的分泌中起重要作用;P基因编码DNA聚合酶;X基因的产物是X蛋白,其功能尚不清楚。HBVDNA的短链不含开放读框,因此不能编码蛋白。

乙型肝炎患者血清显微镜的观察下可查见3种颗粒:①直径22nm的小球形颗粒;②管状颗粒,长约100~700nm,宽约22nm;③直径为42nm的大球形颗粒。小球形颗粒。小球形颗粒及管状颗粒均为过剩的病毒外壳,含表面抗原,大球形颗粒即病毒颗粒,有实心与空心两种,空心颗粒缺乏核酸

1.乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和表面抗体(抗—HBs)HBsAg存在于病毒颗粒的外壳以及小球形颗粒和管状颗粒。于感染后2-12周,丙氨酸转氨酶(ALT)升高前,即可由血内测到,一般持续4~12周,至恢复期消失,但感染持续者可长期存在。HBsAg无感染性而有抗原性,能刺激机体产生抗-HBs。在HBsAg自血中消失后不久或数星期或数月,可自血中测到抗—HBs,抗HBs出现后其滴度逐渐上升,并可持续存在多年。抗-HBs对同型感染具有保护作用。近期感染者所产生的抗-HBs属IgM,而长期存在血中的为抗-HBsIgG。

2.乙型肝炎核心抗原(HBcAg)和核心抗体(抗-HBc)

HBcAg主要存在于受染的肝细胞核内,复制后被释至胞浆中,由胞浆中形成的HBsAg包裹,装配成完整的病毒颗粒后释放入血。血液中一般不能查到游离的HBcAg。血中的Dane颗粒经去垢剂处理后可以查到其核心部分的HBcAg和DNA聚合酶。

HBVDNA聚合酶 存在于Dane颗粒核心内,是一种依赖于DNA的DNA聚合酶,其功能与修补及延伸双链DNA的短链有关。患者血清中HBVDNA聚合酶活性增高常伴有HBV增殖。在急性乙肝潜伏期内,血清ALT升高之前,血清DNA聚合酶活力即已升高,因此,DNA聚合酶活力测定具有早期诊断意义。急性肝炎患者在发病1个月后若HBVDNA聚合酶活力仍持续升高,是肝炎转为慢性的征兆。

3.乙型肝炎e抗原(HBeAg)和e抗体-(HBe)

HBeAg是以隐蔽形式存在HBV核心中的一种可溶性蛋白,其编码基因相互重叠,是HBcAg的亚成分。在感染HBV后,HBeAg可与HBsAg同时或稍后出现于血中,其消失则稍早于HBsAg。HBsAg仅存在于HBsAg阳性者的血液中,通常伴有肝内HBVDNA的复制,血中存在较多Dane颗粒和HBVDNA聚合酶活性增高,因此,HBeAg阳性是病毒活动性复制的重要指标,传染性高。

丙型肝炎病毒(HCV)

是一种具有脂质外壳的RNA病毒,直径50-60nm,其基因组为10kb单链RNA分子。HCV的基因编码区可分为结构区与非结构区两部分,其非结构区易发生变异。HCV与HBV及HDV无同源性,可能是黄病毒属中分化出来的一种新病毒。本病毒经加热100℃10分钟或60℃10小时或甲醛1:100037℃96小时可灭活。HCV细胞培养尚未成功,但HCV克隆已获成功。HCV感染者血中的HCV浓度极低,抗体反应弱而晚,血清抗-HCV在感染后平均18周阳转,至肝功能恢复正常时消退,而慢性患者抗-HCV可持续多年。

丁型肝炎病毒(HDV)

是一种缺陷的嗜肝单链RNA病毒,需要HBV的辅助才能进行复制,因此HDV现HBV同时或重叠感染。HDV是直径35-37nm的小园球状颗粒,其外壳为HBsAg,内部由HDAg和一个1.7kb的RNA分子组成。HDAg具有较好的抗原特异性。感染HDV后,血液中可出现抗-HD。前已知HDV只有一个血清型。HDV有高度的传染性,及很强的致病力。HDV感染可直接造成肝细胞损害,实验动物中黑猩猩和美洲旱獭可受染,我国已建立东方旱獭HDV感染实验动物模型。

戊型肝炎病毒(HEV)

为直径27-34nm的小RNA病毒。在氯化铯中不稳定,在蔗糖梯度中的沉降系数为183S。HDV对氯仿敏感,在4℃或—20℃下易被破坏,在镁或锰离子存在下可保持其完整性,在硷性环境中较稳定。HDV存在于替伏末期及发病初期的患者粪便中。实验动物中恒河猴易感,国产猕猴感染已获成功。  

流行病学

传染源

甲型肝炎的主要传染源是急性患者和隐性患者。病毒主要通过粪便排出体外,自发病前2周至发病后2~4周内的粪便具有传染性,而以发病前5天至发病后1周最强,潜伏后期及发病早期的血液中亦存在病毒。唾液胆汁及十指肠液亦均有传染性。

乙型肝炎的传染源是急、慢性患者的病毒携带者。病毒存在于患者的血液及各种体液(汗、唾液、泪乳汁、阴道分泌物等)中。急性患者自发病前2~3个月即开始具有传染性,并持续于整个急性期。HBsAg(+)的慢性患者和无症状携带者中凡伴有HBeAg(+),或抗-HbcIgM(+),或DNA聚合酶活性升高或血清中HBVDNA(+)者均具有传染性。

丙型肝炎的传染源是急、慢性患者和无症状病毒携带者。病毒存在于患者的血液及体液中。

丁型肝炎的传染源是急、慢性患者和病毒携带者。HBsAg携带者是HDV的保毒宿主和主要传染源。戊型肝炎的传染源是急性及亚临床型患者。以潜伏末期和发病初期粪便的传染性最高。

传播途径

甲型肝炎主要经粪、口途径传播。粪便中排出的病毒通过污染的手,水苍蝇和食物等经口感染,以日常生活接触为主要方式,通常引起散发性发病,如水源被污染或生食污染的水产品(贝类动物),可导致局部地区暴发流行。通过注射或输血传播的机会很少。乙型肝炎的传播途径包括:①输血及血制品以及使用污染的注射器或针刺等;②母婴垂直传播(主要通过分娩时产道血液,哺乳及密切接触,通过胎盘感染者约5%);③生活上的密切接触;⑷性接触传播[如果皮肤没有破损是不会传染}。此外,尚有经吸血昆虫(蚊,臭虫,虱等)叮咬传播的可能性。丙型肝炎的传播途径与乙型肝炎相同而以输血及血制品传播为主,且母婴传播不如乙型肝多见。丁型肝炎的传播途径与乙型肝炎相同。戊型肝炎通过粪、口途径传播,水源或食物被污染可引起暴发流行;也可经日常生活接触传播

人群易感性

人类对各型肝炎普遍易感,各种年龄均可发病。甲型肝炎感染后机体可产生较稳固的免疫力,在本病的高发地区,成年人血中普遍存在甲型肝炎抗体,发病者以儿童居多。乙型肝炎在高发地区新感染者及急性发病者主要为儿童,成人患者则多为慢性迁延型及慢性活动型肝炎;在低发地区,由于易感者较多,可发生流行或暴发。丙型肝炎的发病以成人多见,常与输血与血制品,药瘾注射,血液透析等有关。丁型肝炎的易感者为HBsAg阳性的急、慢性肝炎及或先症状携带者。戊型肝炎各年龄普遍易感,感染后具有一定的免疫力。各型肝炎之间无交叉免疫,可重叠感染先后感染。

流行特征期

病毒性肝炎的分布遍及全世界,但在不同地区各型肝炎的感染率有较大差别。我国属于甲型及乙型肝炎的高发地区,但各地区人群感染率差别较大。甲型肝炎全年均可发病,而以秋冬季为发病高峰,通常为散发;发病年龄多在14岁以下,在托幼机构,小学校及部队中发病率较高,且可发生大的流行;如水源被污染或生吃污染水中养殖的贝壳类动物食品,可在人群中引起暴发流行。乙型肝炎见于世界各地,人群中HBsAg携带率以西欧,北美及大洋洲最优(0.5%以下),而以亚洲与非洲最高(6~10%),东南亚地区达10~20%;我国人群HBsAg携带率约10%,其中北方各省较低西南方各省较高,农村高于城市。乙型肝炎的发病无明显季节性;患者及HBsAg携带者男多于女;发病年龄在低发区主要为成人,在高发区主要为儿童而成人患者多为慢性肝炎;一般散发,但常见家庭集聚现象。丙型肝炎见于世界各国,主要为散发,多见于成人尤以输血与血制品者,药瘾者,血液透析者,肾移植者,同性恋者等;发病无明显季节性,易转为慢性。丁型肝炎在世界各地均有发现,但主要聚集于意大利南部,在我国各省市亦均存在。戊型肝炎的发病与饮水习惯及粪便管理有关。常以水媒流行形式出现,多发生于雨季或洪水泛滥之后,由水源一次污染者流行期较短(约持续数周),如水源长期污染,或通过污染环境或直接接触传播则持续时间较长。发病者以青壮年为多,儿童多为亚临床型。  

发病机理

病毒性肝炎的发病机制目前未能充分阐明。

甲型肝炎病毒在肝细胞内复制的过程中仅引起肝细胸轻微损害,在机体出现一系列免疫应答(包括细胞免疫体液免疫)后,肝脏出现明显病变,表现为肝细胞坏死炎症反应。HAV通过被机体的免疫反应所清除,因此,一般不发展为慢性肝炎,肝硬化或病毒性携带状态。

乙型肝炎病毒感染肝细胞并在其中复制,一般认为并不直接引起肝细胞病变,但HBV基因整合于宿主的肝细胞染色体中,可能产生远期后果。乙型肝炎的肝细胞损伤主要是通过机体一系列免疫应答所造成,其中以细胞免疫为主。表达在肝细胞膜上的(HBcAg)和肝特异性脂蛋白是主要的靶抗原,致敏T淋巴细胞细胞毒效应是肝细胞损伤的主要机制,而抗体依赖的细胞毒作用及淋巴因子单核因子等的综合效应也十分重要,尤其在慢性活动型肝炎的病理损伤机制中,而特异性T辅助性细胞持续性损伤中起重要作用。特异性抗体与循环中的相应抗原及病毒颗粒结合成免疫复合物,并经吞噬细胞吞噬清除。循环中的某些免疫复合物可沉积于小血管基底膜关节腔内以及各脏器的小血管壁,而引起皮疹关节炎肾小球肾炎结节性多发性动脉炎等肝外病变。受染肝细胞被破坏以及HBV被保护性抗体(抗-HBs,尤其是抗-前S2)所清除可导致感染终止。

机体免疫反应的强弱及免疫调节机能是否正常与乙型肝炎临床类型及转归有密切关系。在免疫应答和免疫调节机能正常的机体,受染肝细胞被效应细胞攻击而破坏,使感染终止,临床表现为经过顺利的急性肝炎,且由于病毒数量的多寡及毒力强弱所致肝细胞受损的程度不同而表现急性黄疸型或急性无黄疸型肝炎。若机体针对HBV的特异性体液免疫及细胞免疫功能严惩缺损或呈免疫耐受免疫麻痹,受染肝细胞未遭受免疫性损伤或仅轻微损伤,病毒未能清除,则表现为无症状慢性带毒者。若机体免疫功能(主要是清除功能)低下,病毒未得彻底清除,肝细胞不断受到轻度损害,则表现为慢性迁延型肝炎,慢性活动型肝炎。慢性活动型肝炎的发病机制较复杂,机体由于特异性免疫功能低下,不能充分清除循环中以及受染肝细胞内的病毒,病毒持续在肝细胞内复制,使肝细胞不断受到免疫损伤,且由于抑制性T细胞的数量或功能不足,以及肝细胞代谢失常所致肝内形成的免疫调节分子发生质与量改变,导致免疫调节功能紊乱,以致T-B细胞之间及T细胞各亚群之间的协调功能失常,自身抗体产生增多,通过抗体依赖细胞毒效应或抗体介导补体依赖的细胞溶解作用,造成自身免疫肝损伤;或大量抗原-抗体复合物的形成,导致肝细胞和其它器官更严重持久的损害。重型肝炎的病理的损伤机制主要是由于机体的免疫功能严重失调,特异性免疫反应增强,自身免疫反应明显,通过肝内免疫复合物反应和抗体依赖细胞毒作用造成肝细胞大块坏死。近年来认为内毒素血症所致肿瘤坏死因子-α(TNFα)大量释出,引起局部微循环障碍,可导致肝脏急性出血性坏死及大块坏死;且发现自由基变化对肝损伤及肝性脑病等的发生有关。

对丙型及戊型肝炎的发病机制目前了解很少。一些研究提示,丙型和戊型肝炎的发病机制有免疫系统的参与,肝细胞损伤主要是由免疫介导的。

对丁型肝炎的动物实验研究表明,HDV与HBV重叠感染导致HDV大量复制,明显多于HDV与HBV联合感染者。HDV对肝细胞具有直接致病性,乙型肝炎伴有HDV感染,尤其以二者重叠感染者,肝细胞损伤明显加重。

各型病毒性肝炎之间无交叉免疫。HDV与HBV联合感染或重叠感染可加重病情,易发展为慢性肝炎及重型肝炎,尤以HDV重叠感染于慢性乙型肝炎者。HAV或HBV重叠感染也使病情加重,甚至可发展为重型肝炎。  

病理变化

各型肝炎的肝脏病理改变基本相似。各种临床类型的病理改变如下。

急性肝炎

肝脏肿大,表面光滑。镜下可见:肝细胞变性和坏死,以气球样变最常见。电镜下可见内质网显著扩大,核糖体脱落,线粒体减少,嵴断裂,糖原减少消失。高度气球样变可发展为溶解性坏死,此外亦可见到肝细胞嗜酸性变和凝固性坏死,电镜下呈细胞器凝聚现象。肝细胞坏死可表现为单个或小群肝细胞坏死,伴局部以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润。汇管区的改变多不明显,但有的病例出现较明显的炎性细胞浸润,主要是淋巴细胞,其次是单核细胞浆细胞。肝窦内枯否细胞增生肥大。肝细胞再生表现为肝细胞体积增大,有的有核丝分裂,双核现象,以致可出现肝细胞索排列紊乱现象。

黄疸型肝炎的病理改变与无黄疸型者相似而较重,小叶内淤胆现象较明显,表现为一些肝细胞浆内有胆色素滞留,肿胀的肝细胞之间有毛细胞胆管淤胆。

慢性肝炎

慢性迁延型肝炎

肝脏大多较正常为大(即有肿大现象),质较软。镜下改变有以下3类。

慢性活动型肝炎

肝脏体积增大或不大,质中等硬度。镜下改变可分为中、重二型。

重型肝炎

淤胆型肝炎

有轻度急性肝炎的组织学改变,伴以明显的肝内淤胆现象。毛细胆管及小胆管内有胆栓形成,肝细胞浆内亦可见到胆色素淤滞。小胆管周围有明显的炎性细胞浸润。  

临床表现

各型肝炎的潜伏期长短不一。甲型肝炎为2-6周(平均一个月);乙型肝炎为6周~6个月(一般约3个月);丙型肝炎为5~12周(平均7.8周)。

急性肝炎

1.急性黄疸型肝炎:病程可分为3个阶段。

(1)黄疸前期:多以发热起病,伴以全身乏力食欲不振,厌油,恶心,甚或呕吐常有上腹部不适、腹胀、便泌或腹泻;少数病例可出现上呼吸道症状,或皮疹,关节痛等症状。尿色逐渐加深,至本期末尿色呈红茶样。肝脏可轻度肿大,伴有触痛及叩击痛。化验:尿胆红素及尿胆原阳性,血清丙氨酸转氨酶(alanine aminotrans ferase, ALT)明显升高。本期一般持续5(3~7)天。

(2)黄疸期 尿色加深,巩膜及皮肤出现黄染,且逐日加深,多于数日至2周内达高峰,然后逐渐下降。在黄出现后发热很快消退,而胃肠道症状及全身乏力则见增重,但至黄疸即将减轻前即迅速改善。在黄疸明显时可出现皮肤搔痒,大便颜色变浅,心动过缓等症状。儿童患者黄疸较轻,且持续时间较短。本期肝肿大达肋缘下1~3cm,有明显触痛及叩击痛,部分病例且有轻度脾肿大。肝功能改变明显。本期持续约2~6周。

(3)恢复期:黄疸消退,精神及食欲好转。肿大的肝脏逐渐回缩,触痛及叩击痛消失。肝功能恢复正常。本期约持续1~2个月。

2.急性无黄疸型肝炎:起病大多徐缓,临床症状较轻,仅有乏力、食欲不振、恶心、肝区痛和腹胀,溏便等症状,多无发热,亦不出现黄疸。肝常肿大伴触痛及叩击痛;少数有脾肿大。肝功能改变主要是ALT升高。不少病例并无明显症状,仅在普查时被发现。多于3个月内逐渐恢复。部分乙型及丙型肝炎病例可发展为慢性肝炎。

慢性肝炎

1.慢性迁延型肝炎:急性肝炎病程达半年以上,仍有轻度乏力、食欲不振、腹胀、肝区痛等症状,多无黄疸。肝肿大伴有轻度触痛及叩击痛。肝功检查主要是ALT单项增高。病情延迁不愈或反复波动可达1年至数年,但病情一般较轻。

2.慢性活动性肝炎:既往有肝炎史,目前有较明显的肝炎症状,如倦怠无力、食欲差、腹胀、溏便、肝区痛等面色常晦暗,一般健康情况较差,劳动力减退。肝肿大质较硬,伴有触痛及叩击痛,脾多肿大。可出现黄疸、蜘蛛痣肝掌及明显痤疮。肝功能长期明显异常,ALT持续升高或反复波动,白蛋白降低,球蛋白升高,丙种球蛋白及IgG增高,凝血酶原时间延长,自身抗体及类风湿因子可出现阳性反应,循环免疫复合物可增多而补体C3、C4可降低。部分病例出现肝外器官损害,如慢性多发性关节炎,慢性肾小球炎慢性溃疡性结肠炎结节性多动脉炎桥本氏甲状腺炎等。

重型肝炎

1.急性重型肝炎 亦称暴发型肝炎。特点是:起病急,病情发展迅猛,病程短(一般不超过10天)。患者常有高热消化道症状严重(厌食、恶心、频繁呕吐,鼓肠等)、极度乏力。在起病数日内出现神经、精神症状(如性格改变,行为反常、嗜睡烦躁不安等)。体检有扑翼样震颤。肝臭等,可急骤发展为肝昏迷。黄疸出现后,迅速加深。出血倾向明显(鼻衄瘀斑呕血便血等)。肝脏迅速缩小。亦出现浮肿。腹水及肾功不全。实验室检查:处周血白细胞计数中性粒细胞增高,血小板减少;凝血酶原时间延长,凝血酶原活动度下降,纤维蛋白原减少。血糖下降;血氨升高;血清胆红素上升,ALT升高,但肝细胞广泛坏死后ALT可迅速下降,形成“酶胆分离”现象。尿常规可查见蛋白及管型,尿胆红素强阳性

2.亚急性重型肝炎 起病初期类似一般急性黄疸型肝炎,但病情进行性加重,出现高度乏力,厌食、频繁呕吐、黄疸迅速加深,血清胆红素升达>171.0μmol/L(10mg/dl),常有肝臭,顽固性腹胀及腹水(易并发腹膜炎),出血倾向明显,常有神经、精神症状,晚期可出现肝肾综合征,死前多发生消化道出血肝性昏迷并发症。肝脏缩小或无明显缩小。病程可达数周至数月,经救治存活者大多发展为坏死后肝硬化。实验室检查:肝功能严重损害,血清胆红素声速升高,ALT明显升高,或ALT下降与胆红素升高呈“酶肝分离”;血清白蛋白降低,球蛋白升高,白、球蛋白比例倒置,丙种球蛋白增高;凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度下降;胆固醇酯及胆碱脂明显降低。

3.慢性重型肝炎 在慢性活动性肝炎或肝硬化的病程中病情恶化出现亚急性重型肝炎的临床表现。预后极差。

淤胆型肝炎

亦称毛细胆管型肝炎或胆汁瘀积型肝炎。起病及临床表现类似急性黄胆型肝炎,但乏力及食欲减退等症状较轻而黄疸重且持久,有皮肤瘙痒梗阻性黄疸的表现。肝脏肿大。大便色浅转肽酶碱性磷酸酶以及5-核苷酸酶等梗阻指标升高。ALT多为中度升高。尿中胆红素强阳性而尿胆原阴性。

并发症与后遗症

(一)神经、精神系统:颅神经受累、脑膜脑炎、急性多发性神经根炎,一过性精神改变等。

(二)心脏损害:心律失常心肌炎心包炎等。

(三)血液系统:全血细胞减少再生障碍性贫血急性溶血性贫血肝炎后高胆红素血症等。

(四)消化系统胆管炎胆囊炎、肝炎后脂肪肝等。

(五)原发性肝细胞性肝癌:HBV及(或)HCV慢性感染是发生原发性肝细胞性肝癌的重要因素之一。

辅助检查

血象

白细胞总数正常或稍低,淋巴细胞相对增多,偶有异常淋巴细胞出现。重症肝炎患者的白细胞总数及中性粒细胞均可增高。血小板在部分慢性肝炎病人中可减少。

肝功能试验

肝功能试验种类甚多,应根据具体情况选择进行。

1.黄疸指数、胆红素定量试验 黄疸型肝炎上述指标均可升高。尿检查胆红素、尿胆原及尿胆素均增加。

2.血清酶测定 常用者有谷丙转氨酶(ALT)及谷草转氨酶(AST),血清转氨酶在肝炎潜伏期、发病初期及隐性感染者均可升高,故有助于早期诊断。

3.胆固醇、胆固醇酯、胆硷脂酶测定肝细胞损害时,血内总胆固醇减少,梗阻性黄疸时,胆固醇增加。重症肝炎患者胆固醇、胆固醇酯、胆硷脂酶均可明显下降,提示预后不良。

4.血清蛋白质及氨基酸测定:慢性活动性肝炎时蛋白电泳示γ-球蛋白常>26%,肝硬化时γ-球蛋白可>30%。但在血吸虫病肝硬化、自身免疫性疾病骨髓瘤结节病等γ-球蛋白百分比均可增高。检测血浆支链氨基酸(BCAA)与芳香族氨基酸(AAA)的比值,如比值下降或倒置,则反映肝实质功能障碍,对判断重症肝炎的预后及考核支链氨基酸的疗效有参考意义。

5.血清前胶原Ⅲ (PⅢP)测定: 血清PⅢP值升高,提示肝内有纤维化将形成可能文献报道其敏感性为31.4%,特异性为75.0%。PⅢP正常值为<175μg/L。

血清免疫学检查

测定抗HAV-IgM对甲型肝炎有早期诊断价值,HBV标志(HBsAg、HBEAg、HBCAg及抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc)对判断有无乙型肝炎感染有重大意义。HBV-DNA、DNA-P及PHSA受体测定,对确定乙型肝炎病人体内有无HBV复制有很大价值。高滴度抗HBc-IgM阳性有利于急性乙型肝炎的诊断。

丙型肝炎常有赖排队甲型、乙型、戊型及其他病毒(CMV、EBV)而诊断,血清抗HCV-IgM或/和HCV-RNA阳性可确诊。

丁型肝炎的血清学诊断有赖于血清抗HDV-IgM阳性或HDAg或HDV cDNA杂交阳性;肝细胞中HDAg阳性或HDV cDNA杂交阳性可确诊。

戊型肝炎的确诊有赖于血清抗HEV-IgM阳性或免疫电镜在粪便中见到30~32nm病毒颗粒。

肝穿刺病理检查

对各型肝炎的诊断有很大价值,通过肝组织电镜、免疫组化检测以及以Knodell HAI计分系统观察,对慢性肝炎的病原、病因、炎症活动度以及纤维化程度等均得到正确数据,有利于临床诊断和鉴别诊断。   

病毒性肝炎诊断标准

1.疑似病例

①有肝炎接触史,或饮食不洁史(甲型肝炎)、输血或应用血制品史(乙、丙、丁型肝炎)。

②最近出现食欲减退,恶心厌油,乏力,巩膜黄染,茶色尿,肝脏肿大,肝区痛等,不能除外其他疾病者。

③血清ALT 反复升高而不能以其他原因解释者。

2.确诊病例 病原学或血清学检测的阳性结果有助于确定诊断。  

  

诊断

临床诊断

1.急性肝炎

(1)急性无黄疸型肝炎:症状及肝功损害均较轻,必须对流行病学资料、症状、体征及化检检查进行综合分析。其诊断依据如下。

①流行病学资料:半年内有否与确诊的病毒性肝炎患者密切接触史,尤其是家族中有无肝炎患者有重要参考价值。半年内有无接受输血或血制品史,或消毒不严格的注射史或针刺史。有无水源,食物污染史等。

②症状:近期内出现的持续数日以上的、无其它原因可解释的乏力、食欲减退、厌油、腹胀、溏便和肝区痛等。

③体征:近期内肝脏肿大且有触痛,叩击痛。可伴脾脏轻度肿大。

④化验:主要为ALT活力增高。病原学检查阳性(详见病原学诊断)。

凡化验阳性,且其它3项中有2项阳性,或化验与症状或化验与体征明显阳性,且能排除其它疾病者,可诊断为急性无黄疸型肝炎。

凡单项ALT增高,或仅有症状、体征或仅有流行病学资料及其它3项中之一项均为疑似患者。疑似患者若病原学诊断阳性且除外其它疾病,可以确诊。

(2)急性黄疸型肝炎 根据急性发病具有急性肝炎的症状,体征化验异常,且血清胆红素在17μmol/L以上,尿胆红素阳性,并排除其它原因引起的黄疸,可作出诊断。

2.慢性肝炎

(1)慢性迁延型肝炎 有确诊或可疑急性肝炎的病史,病程超过半年仍有轻度症状,伴有血清ALT升高或并有其它肝功能轻度损害。或肝活体组织检查符合迁延型肝炎之诊断。

(2)慢性活动性肝炎 既往有肝炎史,或急性肝炎病程迁延,超过半年,而目前有较明显的肝炎症状;肝肿大,质中等硬度以上可伴有蜘蛛痣,面色晦暗、肝掌及脾肿大;血清ALT活力持续增高或反复波动,血清胆红素长期或反复增高,伴有白蛋白减低,球蛋白升高,白、球蛋白比例异常,或丙种球蛋白增高;可出现自身抗体或肝外损害。或肝活体组织检查符合慢性肝炎的组织学改变。

 3.重型肝炎 凡急性、慢性肝炎或肝硬变患者出现高热、极度乏力、严重的消化道症状,黄疸进行加深,出血倾向、神经精神症状,肝脏进行性缩小,肝细胞明显损害,凝血酶原时间明显延长者,均应考虑为重型肝炎。

4.淤胆型肝炎 起病急,有持续3周以上的肝内梗阻性黄疸的症状及体征,肝炎症状较轻,肝脏肿大较明显;肝功化验主要表现为梗阻性黄疸的化验结果;并可除外其它肝内、外梗阻性黄疸者,可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上出现上述表现者,可诊断为慢性淤胆型肝炎。

病原学诊断

1.甲型肝炎:①急性期血清抗-HAVIgM阳性。②急性期及恢复期双份血清抗-HAV总抗体滴度呈4倍以上升高。③急性早期的粪便免疫电镜查到HAV颗粒。④急性早期粪便中查到HAAg。具有以上任何一项阳性即可确诊为HAV近期感染。⑤血清或粪便中检出HAVRNA。

2.乙型肝炎:

(1)现症HBV感染:具有以下任何一项即可作出诊断。①血清HBsAg阳性。②血清HBv DNA阳性或HBV DNA聚合酶阳性。③血清抗-HBc-IgM阳性。④肝内HVcAg阳性及(或)HBsAg阳性,或HBV DNA阳性。

(2)急性乙型肝炎:具有以下动态指标中之一项者即可诊断。①HBsAg滴度由高到低,消失后抗-HBs阳转。②急性期血清抗-HBc-IgM呈高滴度,而抗-HbcIgG(一)或低滴度。

(3)慢性乙型肝炎:临床符合慢性肝炎,且有现症HBV感染的一种以上阳性指标。

(4)慢性HBsAg携带者:无任何临床症状或体征,肝功能正常,血清HBsAg检查持续阳性达6个月以上者。

 3.丙型肝炎

(1)排除诊断法:凡不符合甲型、乙型、戊型病毒性肝炎诊断标准,并除外EB病毒,巨细胞病毒急性感染(特异性IgM抗体阴性)及其它已知原因的肝炎,如药物性肝炎酒精性肝炎等,流行病学提示为非经口感染者,可诊断为丙型肝炎。

(2)特异性诊断:血清抗-HCV或HCV RNA阳性者。

4.丁型肝炎:与HBV同时或重叠感染。

(1)血清中抗-HD-IgM阳性,或抗-HD阳性,或HDAg阳性。

(2)血清中HDV RNA阳性。

(3)肝组织内HDAg阳性。

5.戊型肝炎

(1)排除诊断法:凡有符合甲型、乙型、丙型、丁型、巨细胞病毒、EBV急性感染及其它已知原因的肝炎,流行病学证明经口感染者,可诊断为戊型肝炎。

(2)特异性诊断:急性期血清抗-HEV-IgM阳性,或急性期粪便免疫电镜找到HEV颗粒,或急性期抗-HEV阴性而恢复期阳转者。  

鉴别诊断

(一)急性黄疸型肝炎

1.黄疸前期:应与上呼吸道感染传染性单核细胞增多症风湿热胃肠炎等相鉴别。

2.黄疸期:应与其它可引起黄疸的疾病相鉴别,如药物性肝炎,钩端螺旋体病、传染性单核细胞增多症、胆囊炎、胆石症等。

(二)无黄疸型肝炎及慢性肝炎:应与可引起肝(脾)肿大及肝功损害的其它疾病相鉴别,如慢性血吸虫病华支睾吸虫病,药物性或中毒性肝炎,脂肪肝等。

(三)慢性肝炎黄疸持续较久者:须与肝癌,胆管癌胰头等相鉴别。

(四)重型肝炎:应与其它原因引起的严重肝损害,如药物中毒、暴发性脂肪肝等进行鉴别。此外,在急性重型肝炎临床黄疸尚不明显时,应注意与其它原因引起的消化道大出血,昏迷、神经精神症状相鉴别。  

预后

(一)急性肝炎:预后大多良好。甲型及戊型肝炎患者大多数能在3个月内恢复健康,但戊型肝炎少数病例可发展为重型肝炎;孕妇病情重,病死率较甲型肝炎为高。乙型肝炎约10~15%发展为慢性肝炎。丙型肝炎发展为慢性肝炎的比例更高,约40~50%。HDV重叠感染于乙型肝炎者使病情加重,且易发展为慢性肝炎、肝硬变、肝细胞性肝癌。   (二)慢性肝炎:慢性迁延型肝炎的预后较好,但其中少数可能发展为慢性活动型肝炎肝硬化肝癌。慢性活动型肝炎的预后较差,可发展为肝硬化或重型肝炎。  (三)重型肝炎:预后差,病死率高。存活者常发展为坏死后肝硬化。 (四)无症状HBsAg携带者 预后一般良好。但部分病例在长期后可能发展为肝硬化或肝癌。  

治疗

病毒性肝为目前尚无可靠而满意的抗病毒药物治疗。一般采用综合疗法,以适当休息和合理营养为主,根据不同病情给予适当的药物辅助治疗,同时避免饮洒、使用肝毒性药物及其它对肝脏不利的因素。

急性肝炎

多为自限性疾病。若能在早期得到及时休息,合理营养及一般支持疗法,大多数病例能在3~6个月内临床治愈。

1.休息 发病早期必须卧床休息,至症状明显减轻、黄疸消退、肝功能明显好转后,可逐渐增加活动量,以不引起疲劳及肝功能波动为度。在症状消失,肝功能正常后,再经1~3个月的休息观察,可逐步恢复工作。但仍应定期复查1~2年。

2.营养 发病早期宜给易消化,适合患者口味的清淡饮食,但应注意含有适量的热量、蛋白质和维生素,并补充维生素C和B族维生素等。若患者食欲不振,进食过少,可由静脉补充葡萄糖液及维生素C。食欲好转后,应能给含有足够蛋白质、碳水化合物及适量脂肪的饮食,不强调高糖低脂饮食,不宜摄食过多。

3.中药治疗 可因地制宜,采用中草药治疗或中药方剂辩证治疗。急性肝炎的治疗应清热利湿芳香化浊调气活血。热偏重者可用茵陈蒿汤栀子柏皮汤加减,或龙胆草板兰根金钱草金银花等煎服;湿偏重者可用茵陈四苓散三仁汤加减。淤胆型肝炎多与湿热淤胆肝胆失泄有关,在清热解毒利湿的基础上,重用消淤利胆法,如赤芍、黛矾、硝矾散等。

慢性肝炎

应采用中西医结合治疗。

1.休息 在病情活动期应适当卧床休息;病情好转后应注意动静结合;至静止期可从事轻工作;症状消失,肝功能恢复正常达3个月以上者,可恢复正常工作,但应避免过劳,且须定期复查。

2.营养应进高蛋白饮食;热量摄入不宜过高,以防发生脂肪肝;也不宜食过量的糖,以免导致糖尿病

3.抗病毒药物治疗

4.中医中药治疗

(1)中医辨证论治 治疗原则为去邪、补虚及调理阴阳气血。湿热未尽者可参照急性肝炎治疗;肝郁脾虚者宜舒肝健脾,用逍遥散加减;肝肾阴虚者宜滋补肝肾,用一贯煎加减脾肾阳虚者宜补脾肾,用四君子汤合金匮肾气丸等;气阴两虚者宜气阴两补,用人参养荣汤加减;气滞血淤者宜调气养血活血化瘀,用鳖甲煎丸加减。

(2)促进肝组织修复,改善肝功能,抗肝纤维化的中药治疗。

①ALT升高长期不降者:湿热偏重者可选用垂盆草山豆根及其制剂;湿热不显者可选用五味子制剂。在酶值降至正常后应该逐步减量,继续治疗2~3后停药,以防反跳。丹参毛冬青有活血化瘀作用,与上述药物合用可提高疗效。

②改善蛋白代谢:以益气养血滋阴为主,可选用人参、黄芪当归灵芝冬虫夏草等及当归丸乌鸡白凤丸河车大造丸等。

③抗肝纤维化:以活血化瘀软坚为主,可选用桃红、红花、丹参、参三七、百合、山慈茹、柴胡鳖甲、庹虫等。

5.免疫调节疗法 可选用以下制剂。

6.免疫抑制疗法 用于自身免疫指标阳性或有肝外系统表现,而HBsAg阴性,且经其它治疗无效的慢性活动型肝炎。可用强的松龙地塞米松硫唑嘌呤等。

7.护肝药物

重型肝炎

治疗应及早采取合理的综合措施,加强护理,密切观察病情变化,及时纠正各种严重紊乱,防止病情进一步恶化。

1.支持疗法

(1)严格卧床休息、精心护理,密切观察病情,防止继发感染

(2)每日入热量维持在67~134KJ/kg。饮食中的蛋白质含量应严格限制(低于20g/d),昏迷者禁食蛋白质。给予足量的维生素(E、C、B族、K)并予高渗葡萄糖溶液静脉滴注,其中可加能量合剂胰岛素。入液量及糖量不可过多,以防发生低血钾脑水肿。有条件可输入新鲜血浆、白蛋白或新鲜血。注意液体出入量平衡,每日尿量一般以100ml左右为宜。

(3)维持电解质和酸碱平衡 根据临床和血液化验以确定电解质的补充量。低钾者每日应补钾3克以上,低钠可酌予生理盐水,不宜用高渗盐水纠正,使用利尿剂时注意防止发生低钾血症碱中毒

2.阻止肝细胞坏死,促使肝细胞再生

(1)胰高糖素一胰岛素(G-I)疗法:胰高糖素1mg及普通胰岛素10U,加于葡萄糖液内静脉滴注,每日~2次。

(2)肝细胞再生因子静脉滴注或人胎肝细胞悬液静脉滴注,初步报告疗效较好。

3.改善微循环莨菪类药物有改善微循环障碍的作用,可采用东莨菪碱山莨菪碱加于葡萄糖液内静脉滴注。丹参、低分子右旋糖苷亦有改善微循环的作用。

4.防治并发症

(1)肝性脑病的防治

①预防和治疗氨中毒:(a)减少氨由肠道吸收:限制蛋白质摄入量(〈0.5克/公斤〉;口服肠道不易吸收的广谱抗生素(如新霉素每日2克或(及)灭滴灵0.2克每日4次;口服乳果糖15~20克一日3次,或食醋30ml+温水100ml保留灌肠;禁用含氨药物。(b)降低血氨:谷氨酸盐(钠,钾等)及乙酰谷酰胺等药物静脉滴注;精氨酸天门冬氨酸钾镁静脉滴注。(c)给予脲酶拮抗剂(如乙酰氧肟酸等)以减少尿素分解产氨。

②纠正氨基酸比例失衡 提高血中支链氨基酸、亮氨酸异亮氨酸的比例,可竞争性地减少芳香族氨基酸通过血脑屏障,从而减少神经抑制介质5-羟色胺的形成,有利于防治肝性昏迷。可予复方支链氨基酸制剂500ml/日静脉滴注。

③抗假神经传导介质:左旋多巴进入脑组织,经多巴脱羧酶的作用转变为多巴胺后,与假性神经传导介质C羟苯乙醇胺苯乙醇氨等)相拮抗竞争,可促使患者苏醒。用法:左旋多巴每次~150mg加于10%葡萄糖液内静脉滴注,每日~3次;或每日~4克,分4次口服。用本药过程中,禁用 Vit.B6和氯丙嗪

2)脑水肿的防治 如出现颅内压增高的征象,应及时静脉给予高渗脱水剂(如20%甘露醇、25%山梨醇等)及利尿剂。并可给东莨菪碱或山莨菪碱以改善微循环。使用脱水剂时应注意维持水与电解质平衡以及防止心脏功能不全。

(3)防治出血 给予Vit.k1肌注或静脉滴注、凝血酶原复合物或新鲜血浆滴注等。如有胃肠道大出血,可给予新鲜全血静脉滴注,胃粘膜糜烂溃疡引起渗血者可予三七粉云南白药口服。

(4)防治肝肾综合征 注意避免各种诱发因素,如大量放腹水,过度利尿,消化道大出血导致引起的血容量逐降,低钾血症,重度黄疸、继发感染、播散性血管内凝血以及肾毒性药物的使用等。当出现少尿时,可静脉给予低分子右旋糖酐、白蛋白或血浆等以扩充容量,并可给予小剂量多巴胺静脉滴注以增进肾血流量。有条件者早期采用透析疗法。

5)防治腹水 静脉滴注白蛋白、新鲜血浆等以提高血清白蛋白水平;使用利尿剂时注意并用具排钾(如氢氯噻嗪)和潴钾(如安体舒通氨苯蝶啶)作用者,以避免引起电解质失调。

6)防治继发性感染 精心护理,诊疗操作尽可能做到无菌;在病程中注意观察有无腹膜炎、肺炎尿路感染等征象;在使用皮质激素的患者,感染的临床表现常不明显,尤应提高警惕。一旦发生感染,应及早选用敏感的抗感染药予以控制,且注意药物须对肝、肾无毒性或影响较小。

5.抗病毒药物(见慢性肝炎的治疗)

6.免疫增强及免疫调节疗法(见慢性肝炎的治疗)。

7.肾上腺皮质激素 急性重型肝炎早期应用可能有益。可予琥珀酰氢化可的松每日~500mg加于葡萄液内静脉滴注,5~7天为一疗程。宜同时给予免疫调节剂。

8.人工肝支持疗法 如血液透析、血浆交换、肝脏移植、交叉循环可部分除去血液中的有害物质,代偿肝脏功能。但尚存在不少问题。

9.中医药治疗 对湿热毒盛者可予茵栀黄注射液静脉注,或黄连解毒汤口服;对气营两燔者可予清瘟败毒饮加减;对湿热伤营入血,迫血妄行者,以清营汤犀角地黄汤加减;对神识昏迷者以安宫牛黄丸加减;若见气虚上脱,阴阳隔绝,当速予生脉散注射液或配合大剂西洋参煎汤频服。

(四)淤胆型肝炎的治疗

酌情选用氢化泼尼松每日~60mg口服或氟美松每日~15mg溶于葡萄糖液内静脉滴注。瘙痒明显者可口服异丁嗪5mg每日2次,或消胆胺每日~3克。  

预防

管理传染源

  1. 报告和登记 对疑似,确诊,住院,出院,死亡的肝炎病例均应分别按病原学进行传染病报告,专册登记和统计。
  2. 隔离和消毒急性甲型及戊型肝炎自发病日算起隔离3周;乙型及丙型肝炎隔离至病情稳定后可以出院。各型肝炎宜分室住院治疗。对患者的分泌物、排泄物、血液以及污染的医疗器械及物品均应进行消毒处理。
  3. 对儿童接触者管理 对急性甲型或戊型肝炎患者的儿童接触者应进行医学观察45天。
  4. 献血员管理 献血员应在每次献血前进行体格检查,检测ALT及HBsAg(用RPHA法或ELISA法),肝功能异常HBsAg阳性者不得献血。有条件时应开展抗-HCV测定,抗-HVC阳性者不得献血。
  5. HBsAg携带者和管理 HBsAg携带者不能献血,可照常工作和学习,但要加强随防,应注意个人卫生和经期卫生,以及行业卫生,以防其唾液、血液及其它分泌物污染周围环境,感染他人;个人食具,刮刀修面用具,漱洗用品等应与健康人分开。HBeAg阳性者不可从事饮食行业,饮用水卫生管理及托幼工作。HBsAg阳性的婴幼儿在托幼机构中应与HBsAg阴性者适当隔离,HBeAg阳性婴幼儿不应入托。

切断传播途径

1.加强饮食卫生管理,水源保护、环境卫生管理以及粪便无害化处理,提高个人卫生水平。

2.加强各种医疗器械的消毒处理,注射实行一人管,或使用一次性注射器,医疗器械实行一人用一消毒。

加强对血液及血液制品的管理,做好制品的HBsAg检测工作,阳性者不得出售和使用。非必要时不输血或血液制品。漱洗用品及食具专用。接触病人后肥皂和流动水洗手。保护婴儿切断母婴传播是预防重点,对HBsAg阳性尤以HBeAg亦呈阳性的产妇所产婴儿,出生后须迅即注射乙型肝炎特异免疫球蛋白及(或)乙型肝炎疫苗

保护易感从群

1.甲型肝炎及市售人血丙种球蛋白人胎盘血丙种球蛋白对甲型肝炎接触者具有一定程度的保护作用;主要适用于接触甲型肝炎患者的易感儿童。剂量每斤体重0.02~0.05ml,注射时间愈早愈好,不得迟于接触后7~14天。甲肝活疫苗的研究已取得重大进展,不久即用于甲肝预防。

2.乙型肝炎

(1)乙型肝炎特异免疫球蛋白:主要用于母婴传播的阻断,应与乙型肝炎疫苗联合使用。亦可用于意外事故的被动免疫

(2)乙型肝炎血源疫苗基因工程乙肝疫苗:主要用于阻断母婴传播和新生儿预防,与乙型肝炎特异免疫球蛋白联合使用可提高保护率。亦可用于高危人群中易感者的预防。前S2、前S1与S基因联合的基因工程疫苗亦已研制成功。

病毒性肝炎护理

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的,以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。临床上以疲乏,食欲减退,肝肿大,肝功能异常为主要表现,部分病例可出现黄疸,无症状感染者常见,目前已发现的病毒性肝炎按病原分类,有甲、乙、丙、丁、戊五型。

甲、戊型肝炎病毒主要从粪便中排出体外,通过直接或间接污染手、饮水、食物、食具等经消化道传染。乙型肝炎主要通过输血、血制品及消毒不严的注射器的针头传染,也可通过性传染。丙型肝炎通过输血和注射途径传染。

充足的休息、营养、预防并发症是治疗各型肝炎的主要方法,向病人介绍需要接受隔离及隔离的方法,以取得配合,防止疾病传播。建议病人以后避免献血,因为肝炎病人即使痊愈也可能携带病毒。告诉病人配合治疗的重要性及治疗康复所需的时间,并使其了解复发并不常见。

向病人说明营养与疾病的关系,鼓励病人尽量多进食。了解病人既往的饮食习惯,喜欢或厌恶的食物,有无忌食,以便针对性地向病人做饮食宣教。予以高碳水化合物、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的饮食,并注意饮食的色、香、味。指导病人少食多餐,以增加全天摄入量。恶心、呕吐严重者,遵医嘱给病人在饭前使用止吐药。告诉病人不饮酒及含酒精饮料。

遵医嘱静脉补充能量、维生素

每周测体重1次。定期抽血监测血清白蛋白水平。急性期应卧床休息,待黄疸消退、肝功能恢复正常后可逐渐恢复活动。提供良好的休息环境。卧床期间保证病人日常生活所需。

与病人共同制定活动计划,循序渐进地增加活动量,以病人不感到疲劳为度。遵医嘱给予甘利欣肝得健维生素B族、维生素C等护肝药物。  

参看

参考文献

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