自身免疫性肝炎

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自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)是3大自身免疫性肝病之一,另外2种是胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎。是一种病因不明的肝脏慢性炎症,伴高免疫球蛋白血症、循环自身抗体,其基本病理改变为肝小叶周围区有碎屑坏死,也可伴有桥接坏死,其间有明显的淋巴细胞单核细胞浸润。此病多见于女性,男女比例约为1:4,任何年龄都可发病。常同时合并肝外自身免疫性疾病,免疫抑制剂治疗有效。

目录

病因及发病机制

AIH的发病机制尚未明确,目前认为与遗传易感性、病毒感染、药物和环境等因素有关。体液免疫细胞免疫反应均参与AIH的自身免疫。自身免疫性肝炎的肝损伤是细胞免疫和体液免疫介导的,免疫反应受机体遗传因素的影响。

病理

AIH最主要的组织学改变是界面性肝炎(interface hepatitis),汇管区大量浆细胞浸润,并向周围肝实质侵入形成界面炎症肝小叶内可见肝细胞形成玫瑰花结(多个肝细胞围绕胆小管)和(或)点状、碎片状坏死。病情进展时也可出现桥接坏死甚至多小叶坏死,但汇管区炎症一般不侵犯胆管系统,无脂肪变性肉芽肿。几乎所有AIH都存在不同程度的纤维化,严重病例可出现肝硬化

上述病理改变虽有一定特征,但并非特异性,有时不易与慢性病毒性肝炎酒精性肝炎药物性肝炎、PBC、PSC等相鉴别。肝活检组织学结合血清免疫学检查有助于AIH与这些疾病相鉴别。

临床表现

AIH缺乏特征性的症状、体征,病理改变虽有一定的特征,但也非特异性。部分病人以急性肝炎起病,偶有爆发性肝炎。本病女性多见,在10~30岁及40岁呈2个发病高峰。症状轻重不一,轻者可无症状。一般表现为疲劳、上腹不适、瘙痒食欲不振等。早期肝大,通常还有脾大黄疸蜘蛛痣等。晚期发展为肝硬化,可有腹水肝性脑病

肝外表现可有持续发热伴急性、复发性、游走性大关节炎;女性患者通常有闭经;可有牙龈出血鼻出血满月面容痤疮、多体毛、皮肤紫纹;还可以有甲状腺炎肾小球肾炎等表现。合并肝外表现时,多提示疾病处于活动期。

实验室检查

肝功能检查

在发病之初基本上所有患者都有血清转氨酶升高,转氨酶水平与肝坏死程度相关,但如果数值达几千则提示急性肝炎或其他疾病。胆红素碱性磷酸酶多数轻到中度升高,碱性磷酸酶急剧升高常提示可能并发PBC肝癌

免疫学检查

AIH患者血清γ-球蛋白IgG升高,其水平可反映患者对治疗的反应。自身抗体动态水平变化有助于评价病情、临床分型及指导治疗。这些抗体包括抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)、抗肝肾微粒体抗体(LKM1)、抗1型肝细胞溶质抗原抗体(LCl)、抗可溶性肝抗原抗体(anti-SLA)/抗肝胰抗体(anti-LP)、抗去唾液酸糖蛋白受体抗体(ASGPR)、抗中性粒细胞胞浆抗体(pANCA)。

组织学检查

肝活检组织学检查有助于明确诊断及与其他疾病相鉴别。

诊断

对于自身免疫性肝炎的临床诊断应综合临床症状、体征、生化指标、免疫学检查、病理学检查等。基本要点包括:①排除病毒性肝炎、酒精、药物和化学物质的肝毒性作用及遗传性肝脏疾病;②转氨酶显著异常;③高球蛋白血症,γ-球蛋白或IgG>正常上限1.5倍;④血清自身抗体阳性,ANA、SMA或LMKl抗体滴度≥1:80(儿童1:20);⑤肝组织学见界面性肝炎及汇管区大量浆细胞浸润,而无胆管损害、肉芽肿等提示其他肝病的病变;⑥女性患者、伴有其他免疫性疾病及糖皮质激素治疗有效有助诊断。

治疗

自身免疫性肝炎的最典型表现是皮质类固醇治疗能迅速收到临床效果,即临床症状消失,血清转氨酶胆红素增高的明显改善。泼尼松治疗始量20-30mg/d。经此治疗,生化指标可在3个月内改善,体现为转氨酶降至正常或差不多正常。为防止长期使用泼尼松的副作用,可同时使用免疫抑制剂,比如硫唑嘌呤等。部分病例单用硫唑嘌呤边个维持治疗,不需要激素。但硫唑嘌呤的副作用也较大(免疫抑制骨髓抑制、癌变风险高等)。所以不管是激素还是免疫抑制剂,都应非常慎重使用。

预后

一般取决于诊断和治疗开始时肝病的组织学分期,但免疫抑制疗法有效的患者,可以长期存活。若进入肝病末期,肝功能明显受损,可行肝移植

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参考文献

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