痢疾

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痢疾丙类传染病,发现后必须24小时内必须通过传染病疫情监测系统上报;症状以腹泻为主,主要通过痢疾患者和带病原体者以消化道传播;痢疾可分为细菌性痢疾和阿米巴痢疾,大众思维中的痢疾指的是细菌痢疾,简称菌痢

目录

细菌性痢疾

细菌性痢疾简称菌痢,由志贺菌属引起的肠道传染病;主要病理变化为直肠乙状结肠炎症及形状不一的地图样溃疡;菌痢一般为急性,少数迁延为慢性;菌痢病后免疫差,故可以反复感染

地图样溃疡

流行病学

痢疾一年四季均可发生,但以夏、秋季发病率高,菌痢主要集中发展中国家,尤其发生在医疗条件差且水源不安全的地方。

传染源:痢疾病人和带菌者传染源,轻型、慢性痢疾和健康带菌者易被忽视。

传播途径传播途径以粪、口感染为主,病原体随粪便排除后,通过手、苍蝇、食物和水经口感染,卫生习惯不良的小儿易患本病。还可通过生活接触传染,即接触患者和带菌者的生活用具。

易感人群:小儿慢性菌痢多具潜隐性、非典型性和迁延性,不易被发现,故易在小儿群体中流行。人被感染后免疫力不持久,可以再发。受寒、疲劳、饮食不当、营养缺乏、肠菌群失调等因素皆可降低对本病的抵抗力

病原学

痢疾杆菌属于志贺氏菌属,革兰染色阴性。按菌体抗原不同分为志贺氏菌、福氏菌、鲍氏菌、宋内氏菌4个群。此菌属在外界环境中生存能力强,其中宋内氏菌最强,志贺氏菌最弱。在日光下半小时、60℃时10分钟、100℃时即刻,均可将其杀灭。一般消毒剂如来苏儿、漂白粉新洁尔灭过氧乙酸等均可将其灭活。

临床表现

痢疾临床表现为腹痛腹泻、里急后重、排脓血便,伴全身中毒等症状。婴儿对感染反应不强,起病较缓,大便最初多呈消化不良样稀便,病程易迁延。3岁以上患儿起病急,以发热、腹泻、腹痛为主要症状,可发生惊厥、呕吐。志贺氏或福氏菌感染者病情较重,易出现中毒型痢疾,多见于3-7岁儿童。人工喂养儿体质较弱,易出现并发症

菌痢按病程长短可分为急性和慢性菌痢2类,其临床表现分述如下:

(1)急性菌痢按临床表现分为4型,即普通型、轻型、重型和中毒型。

①普通型:急性起病,体温达39℃ -40℃,伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻症状。每日大便10-20次,初为稀便或呈水泻,继呈脓血便,左下腹压痛肠鸣音亢进,里急后重明显。如能及时治疗、可于数日内痊愈,自然病程1-2周,少数转为慢性。

②轻型:较普通型全身毒血症状和肠道症状表现轻,大便次数10之内,有稀水样便,无粘液脓血便,里急后重等症状不明显,易误诊为肠炎结肠炎。少数转为慢性。

③重型:高热、呕吐、腹痛、里急后重明显,排脓血便,偶尔排出片状假膜,每日达30次以上,甚至大便失禁,严重者出现脱水酸中毒症状,多见于老年、体弱。营养不良患者。

④中毒型:此型多见于3-7岁儿童。起病急剧,体温迅速升至40℃ 0-41℃,伴有头痛畏寒惊厥循环障碍等症状。本病常无上呼吸道感染症状。胃肠症状也不严重,且多在出现惊厥后6-12小时才发生。中毒型多表现为以周围循环衰竭为主的休克型;以脑水肿颅内压增加等脑部症状为主的脑型,以呼吸循环衰竭同时存在为主的混合型。

a.休克型:早期患儿面色灰白,口周青紫,肢端发冷,指趾甲苍白,心率和呼吸增快。随病情发展,面色变灰,指趾甲、口唇发绀皮肤发花,心率每分钟达160次以上,心音低钝,脉细弱,意识不清。晚期心力衰竭休克肺、DIC(播散性血管内凝血)等。

b.脑型:多见于学龄前儿童,乳儿和学龄儿童相对少见。患儿初起意识清醒,突然出现惊厥、四肢抽动,两眼上翻。严重者反复出现。开始每次惊厥后意识尚清,以后逐渐萎靡、烦躁或嗜睡,直至昏迷。患儿面色灰白,且体温越高面色越灰,神经症状也越重。脑水肿、脑病可引起呼吸衰竭,则治疗较为困难。因此若见患儿面色发灰、心率相对较缓及反复惊厥,都是颅压增高的征兆,要积极处理,以防呼吸衰竭发生。

菌痢有脑水肿时,眼底改变并不明显,不能以此来判断有无脑水肿。

C.混和型:脑型和休克型表现同时存在,病情最严重,病死率高达90%以上。

(2}慢性菌痢 病程在2个月以上。由于急性期治疗不及时,或因患儿体质弱、营养不良佝偻病、[[寄生病程久者可出现消瘦乏力、轻度贫血等现象虫]]、贫血合并症所致,也可因耐药菌株引起。慢性痢疾也分为三型。

a.慢性迁延型 急性菌痢时轻时重、迁延不愈,长期腹泻可致营养不良贫血乏力等症状,此型最常见;

b.急性发作型 慢性痢疾隔段时间急性发作,但发热全身中毒症状不明显。

c.慢性隐匿型 有急性痢疾病史,无明显临床症状,大便培养可发现病原体,结肠镜检可发现肠道炎症溃疡

检查

血常规大便常规

病原学检查

细菌培养粪便中培养出病原菌可确诊、特异性核算检查PCR

免疫学检查

并发症和后遗症

并发症和后遗症相对来说较少,并发症有菌血症溶血性尿毒综合症关节炎等,后遗症主要是神经系统后遗症,如耳聋失语肢体瘫痪等

诊断和鉴别诊断

在流行季节有痢疾接触史或有不洁饮食史,出现发热、黏胨脓血便、里急后重等症状,应考虑本病。在夏秋季节,有突发高热、惊厥、面色苍白、四肢末梢发冷、脉细数者应考虑中毒型菌痢。本病有呕吐、腹痛症状,但若病人出现严重呕吐、持久的剧烈腹痛,应首先排除其他肠内、外疾病,以防误诊。应注意与下列各种疾病相鉴别:

致病性大肠杆菌性肠炎 多发于2岁以下儿童,5-8个月发病率较高。粪便内可有黏液,有腥臭味,较为稀薄呈蛋花汤样,大便次数较多,容易引起脱水、酸中毒。镜检可有白细胞、脓细胞,通过粪便的细菌培养可以确诊。

沙门氏菌肠炎 常常以家庭或集体发作,呕吐多见,大便黏液多于脓,常呈绿色胶冻状。里急后重较为少见,粪便细菌培养可以确诊。

病毒性腹泻 多见于2岁内儿童。起病急,伴有上呼吸道感染症状,大便呈水样或蛋花汤样,可有少量黏液,无腥臭味。粪便细菌培养阴性,做免疫电镜检查、酶联免疫吸附测定聚丙烯酞胺凝胶电泳检测,以及病毒分离对诊断本病有帮助。

阿米巴痢疾 南方多见,多发于年龄较大的儿童。起病较慢,大便次数较多,但无里急后重,大便有血和黏液,呈紫红色果酱样,新鲜大便黏液镜检可以找到阿米巴滋养体

出血性小肠炎 发病急,有腹痛、腹胀、呕吐等症状。大便呈血水便,晚期常常出现休克。粪便培养阴性,X线检查有助于诊断本病。

流行性乙型脑炎 其流行季节与中毒型痢疾相同。在中毒型痢疾缺乏肠道症状时,二者相似。脑脊液检查对于流行性乙型脑炎的诊断有帮助;而温盐水灌肠,以灌出物镜检或培养,可以明确中毒型痢疾的诊断。

霍乱副霍乱 于流行季节来自疫区,有食用水产品史,出现急性呕吐和腹泻、水量多,呈淘米水样,粪便的细菌培养可以帮助诊断。

肠结核 可以出现脓血便,与菌痢类似,但其发病缓慢,有结核病史、可有午后低热及盗汗结核菌素试验阳性;粪便培养有助于诊断。     

治疗

(1)急性痢疾普通型的治疗

①常规疗法:患儿要卧床休息、隔离和采用消毒措施。饮食以流食或半流食为主,吐泻、腹胀重的患儿可短期禁食。

抗生素疗法:可选用氟呱酸庆大霉素黄连素复方新诺明等联合口服。疗程7-10天。

③吸附疗法:可给予思密达,其对细菌毒素有强大的吸附作用,并可抑制细菌生长,还可与黏液蛋白结合并相互作用,加强肠道黏膜屏障作用。

④微生态疗法:可用含双歧杆菌制剂。它通过与肠道猫膜上皮细胞结合,起占位性保护作用,抑制细菌入侵,维持肠道微生态平衡。

补液疗法:根据脱水情况决定补液方法和补液量。

(2)慢性痢疾的治疗

①抗生素疗法 常用药物和剂量同急性菌痢的治疗,但疗程要长。可采用间歇疗法,用药7-10天,休息4天,再治疗4天,休息4天,再重复4天,总疗程3-4周。也可用黄连素或大蒜混合液灌肠治疗。但应注意长期使用抗生素可引起肠道菌群失调。应在大便培养转阴、脓血便消失后即改用中药维生素、微生态制剂和思密达等药物。

②饮食疗法:慢性菌痢除抗菌治疗外,还应注意改善患者的营养状态。

(3)中毒型痢疾的治疗

①改善微循环:可利用阿托品类药物解除血管痉挛,防止休克。用多巴胺酚妥拉明异丙肾扩张血管。用冬眠药物氯丙嗪抑制血管壁上受体,使微血管扩张,改善微循环,且有镇静、降低基础代谢作用。用糖皮质激素、氢化考的松消炎、减轻脑水肿、减轻中毒症状。

②扩容及纠酸:按输液速度先快后慢、先盐后糖、见尿补钾的补液原则进行。

③呼吸衰竭:吸氧,保持呼吸道通畅,使用呼吸兴奋剂,危重者给予气管插管人工呼吸

④减轻脑水肿:对脑型病例应及时使用脱水剂甘露醇,加地塞米松静脉推注或快速静脉滴注

⑤控制感染:及时作药敏试验,合理使用抗生素。在药敏结果出来以前,一般首选哇诺酮类药物如环丙氟呱酸静脉给药,但因此类药可能会影响幼童骨骼发育,疗程不宜过长.一般为5-7天。还常用头孢菌素,如头孢哌酮、头抱氨噻肟控制感染。

⑥降温:可用莱比林、扑热息痛萘普生等降温,也可冷盐水灌肠、物理降温。

预后

大部分急性菌痢在1-2周内痊愈,只有少数变为慢性者和带菌者;中毒型菌痢预后差,病死率高。  

预防

为了预防痢疾,应做到以下几点:搞好环境卫生,加强厕所及粪便管理,消灭苍蝇孳生地,发动群众消灭苍蝇。加强饮食卫生及水源管理,尤其对个体及饮食摊贩做好卫生监督检查工作。对集体单位及托幼机构的炊事员、保育员应定期检查大便,做细菌培养。加强卫生教育,人人做到饭前便后洗手,不饮生水,不吃变质和腐烂食物,不吃被苍蝇沾过的食物。不要暴饮暴食,以免胃肠道抵抗力降低。

阿米巴痢疾

请参阅阿米巴痢疾词条。

中医对痢疾的认识

 痢疾,病名。见《济生方》。宋以前有肠澼、赤白沃、热利、痢病、下痢(或“痢”)、滞下等名称。《医碥》卷三:“痢由湿热所致,或饮食湿热之物,或感受湿热之气,积于肠胃,则正为邪阻,脾胃之运行失常,于是饮食日益停滞,化为败浊,胶粘肠胃之中,运行之机,益以不利,气郁为火,与所受湿热之气混合为邪,攻刺作痛,……”有腹痛泻次频仍,下利赤白粘冻,里急后重等症。后世更明确指出痢疾多由饮食不洁,感受疫毒之气,使肠道产生积滞,传导失常所致,当辨其虚实分别论治。而痢疾所下之赤白粘冻,《医学原理.痢门》谓:“其赤者血分受伤,属于小肠;白者气分受伤,属于大肠。”《明医指掌》:“湿热之积,干于血分则赤,干于气分则白。”在临床上,实证清热化湿凉血解毒,消积导滞为法。邪盛正虚者,宜祛邪扶正,兼用行血调气,此所谓“行血则便脓自愈,调气则后重自除”,虚证补中益气温阳固涩。痢疾又可分为多种,按不同的病因、症候(包括症情轻重和病程以及下痢之色),大致有暑痢湿热痢风痢疫痢气痢毒痢热痢寒痢噤口痢久痢休息痢奇恒痢赤痢白痢赤白痢五色痢等多种,中医所说之痢疾,既等同于现代医学的痢疾,也包括阿米巴痢、溃疡性结肠炎过敏性结肠炎及其他一些肠道感染中毒等引致的肠道传化、吸收功能失调的疾病。参见痢疾各条。 

类型

中医认为,本病多因外受湿热、疫毒之气,内伤饮食生冷,损伤脾胃及脏腑而成,属于“肠辟、痢疾”范畴。《素问•太阴阳明论》云:“饮食不节,起居不时……下为飨泄,久为肠辟。”,《证治汇补》指出:“肠辟者,谓湿热积于肠中.即今痢疾也,故曰无疾不成痢,痢乃湿、热、食积三者”。在治疗上应采取辨证论治的方法,《景岳全书》云:“凡治痢疾,最当察虚实,辨寒热,此泻痢最大关系,若四者不明,则杀人甚易也。”,故本病辨证首辨寒、热、虚、实,临证当据腹痛、里急后重、痢色,并参合舌脉而辨,通常可分为6种类型。现将各型的辨证要点与治疗原则分述如下。

(1)湿热型

本症以腹痛、痢下赤白脓血、苔黄腻、脉滑数为辨证要点。病机为湿热之邪侵入肠胃,气血阻滞,不通则痛,故腹痛,里急后重;湿热郁滞于大肠,经络受损,故下痢赤白脓血;苔黄腻、脉滑数为湿热之象。治则宜清热化湿,调气行血。可用芍药汤加减:芍药金银花各15g,当归、大黄、黄芩黄连各9g,槟榔木香桂枝甘草各5g。血热痰阻者,加地榆桃仁丹皮

(2)寒湿型

本症以腹痛胀满、喜温暖、下痢白多赤少或纯白冻为辨证要点。病机为寒湿之邪侵及肠胃,气血淤滞,腑气通降不利,故腹痛胀满,里急后重;寒邪所致,故喜温暖;寒湿之邪交阻大肠,经络受损,则下痢白多赤少或纯白冻;舌淡、苔白腻、脉濡缓为寒湿之象。治则宜温化寒湿,行气和血。可用胃苓汤加减:苍术厚朴陈皮茯苓、当归各10g,桂枝、炮干姜、木香、枳实各3g。若寒甚者,加大炮干姜用量。

(3)疫毒型

本症以发病急骤、腹痛、里急后重较剧或壮热烦躁、舌红绛、苔黄燥、脉滑数为辨证要点。病机为疫毒之邪,伤人最速,故发病急骤,疫毒熏灼肠道,耗伤气血,经脉受损,故下痢鲜紫脓血;疫毒之气甚于湿热之邪,故腹痛里急后重较剧;毒盛于里,助热伤津,故壮热烦渴;舌红绛、苔黄燥、脉滑数为疫毒内热炽盛之征。治则宜清热凉血解毒白头翁汤加减:白头翁、金银花、白芍各3鲍,秦皮、地榆各15g,黄连3g,黄柏6g。神昏痉厥者加犀角羚羊角。此型需配合西医对症疗法,以缓燃眉之急。

(4)阴虚

本症见于久痢津伤之病人。以痢下脓血黏稠、虚坐努责、舌红绛少苔为辨证要点。病机为邪滞肠间,阴血不足,故痢下脓血黏稠;营阴不足故虚坐努责;舌红绛少苔、脉细数为阴血亏耗之征。治则宜养阴清热,和血止痛。黄连阿胶汤驻车丸加减:黄连、乌梅各6g,黄芩、阿胶、当归各l0g,白芍、地榆炭各15g。若下痢无度,虚坐努责,加赤石脂禹余粮人参

(5)虚寒

本症证以痢下稀薄或白冻,食少神疲,腰酸肢冷或滑脱不禁为辨证要点。病机为脾虚中寒,寒湿留滞肠中,故下痢稀薄带有白冻;脾胃虚弱故食少神疲,四肢不温;日久及肾,肾阳虚衰,关门不固,故腰酸怕冷,滑脱不禁;舌淡苔白、脉沉细弱均为虚寒之象。治则宜温补脾肾,收涩固脱。桃花汤真人养脏汤加减:赤石脂、禹余粮、白芍各15g,附子、干姜各3g,白术l0g,诃子6g。若久痢脱肛,可用补中益气汤

(6)休息痢型

本症病人多有痢疾史。以时发时止、终年不愈为辨证要点。病机为下痢日久,正虚邪恋,寒热夹杂,肠胃传导失司,故缠绵难愈,时发时止;湿热留恋不去,病根未除,故感受外邪或饮食不当而诱发,发则腹痛里急,大便夹黏液或见赤色,苔腻不化,脉濡或虚数为湿热未尽、正气虚弱之征。治则宜温中清肠,调气化滞。连理汤加味:人参、白术、木香各l0g,干姜、枳实、甘草各5g,黄连6g.另外,可采用针灸治疗。根据病情常选用曲池合谷足三里、上下巨虚、神阙,下脘天枢大肠俞脾俞穴位。  

临床诊断

痢疾依据病人接触病史及其典型的临床表现,即可确立诊断。

痢疾分证,有白痢、赤痢、赤白痢、噤口痢、休息痢等。

1.白痢:湿胜于热,邪伤气分,其症痢下粘腻白物,或如豆汁,腹痛后重,胸腹痞闷,溲行色白或黄,或称湿痢。

2.赤痢:热胜于湿,邪伤血分,其症痢下物为黄赤色,或纯赤色,或如鱼脑,腹痛,里急后重,小便赤热,烦渴引饮,或见高热,亦名热痢。

3.赤白痢:湿热蕴积,气血两伤,其症赤白杂下,状如鱼脑,腥臭异常,烦渴,腹痛,脉濡而数,亦名湿热痢。

4.噤口痢:下痢赤白,呕逆,不能纳食,胸脘痞闷神疲乏力。多因湿热不化,壅塞胃口,或秽浊阻隔胃脘而成。

5.休息痢:正虚邪陷,留连肠胃,痢久不愈,屡发屡止,神气疲惫面色萎黄,形羸无力脉象细弱。

中医治疗痢疾

1、湿痢疾

治法 清热燥湿,调气行血

方药 芍药汤加减

2、寒湿痢

治法 温化寒湿,调气行血

方药 胃苓汤加减

3、疫毒痢

治法 清热解毒凉血止痢

方药 白头翁汤加减

4、虚寒痢

治法 温补脾肾,涩肠固脱

方药 真人养脏汤加减

5、阴虚痢

治法 养阴泄热,清肠止痢

方药 驻车丸合黄连阿胶汤加减

6、休息痢

治法 益气健脾,调气导滞

方药 参苓白术散加减

食疗治痢疾

●黄芩、黄柏、炒地榆、炒仙鹤草各15克,炒山楂炒麦芽各30克,车前草10克,白术30克。水煎服,日一剂,分两次服完。主治菌痢。

●炒白术、炒山药各30克,赤石脂20克,罂粟壳10克,车前子(包煎)15克。水煎服,日1剂,分2次服。主治菌痢。

石榴皮、地榆各50克。水煎服,日1剂,分3次服。主治菌痢。

●猪苦胆一个,绿豆适量。将绿豆装入苦胆内,待胆汁浸入绿豆后倒出,阴于口服,每日两次,每次粒。主治菌痢。

生姜9克、鸡蛋 1枚。生姜捣碎打入鸡蛋相和蒸熟,空腹顿服,日 2次。主治痢疾初起而兼有恶寒发热表证者。

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