下消化道出血

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下消化道出血(lower gastrointestinal hemorrhage)的患病率虽不及上消化道出血高,但临床亦常发生。其中,小肠出血大肠出血少见,但诊断较为困难。近年来由于检查手段增多及治疗技术的提高,下消化道出血的病因诊断率有了明显提高,急性大出血病死率亦有所下降。

下消化道出血

目录

原因

    1. 中等量以上便血多见于肠系膜门静脉血栓形成急性出血性坏死性肠炎回肠结肠憩室缺血性结肠炎,甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血,在诊断时加以区别。
  1. 血与粪便相混杂,伴有粘液者,应考虑结肠癌结肠息肉病慢性溃疡性结肠炎
  2. 粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液,应考虑菌痢、结肠血吸虫病慢性结肠炎、结肠结核等;
  3. 便血伴有剧烈腹痛,甚至出现休克现象,应考虑肠系膜血管栓塞出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等;
  4. 便血伴有腹部肿块者,应考虑结肠癌、肠套叠等。便血伴有皮肤或其他器官出血征象者,要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病尿毒症维生素C缺乏症等情况。  

检查

但在实际工作中,常遇到临床诊断困难,需作下列一些检查:  

胃管吸引

如抽出的胃液内无血液而又有胆汁,则可肯定出血来自下消化道。  

硬管乙状结肠镜检查

可直接窥视直肠乙状结肠病变,Hunt统计55%结肠癌和4.7~9.7%腺瘤息肉可由硬管乙状结肠镜检查发现。

下消化道出血

  

纤维结肠镜检查

内窥镜检查目前已广泛应用于肠道出血的诊断,具有直视的优点,并能在检查过程中作活检及小息肉摘除等治疗,也可发现轻微的炎性病变和浅表溃疡。在急性出血期间仍可进行该项检查,但在严重出血伴休克病例宜稍推迟待病情稳定后再进行。内窥镜检查发生假阳性的机会要比双对比造影的少得多。上海医科大学华山医院放射科曾对115例便血病例进行内窥镜、结肠双对比造影与手术和病理检查的比较,内窥镜和双对比造影总的诊断符合率分别为93.9%和86.1%,但对结肠肿瘤和息肉的诊断符合率分别为94.9%和93.2%,结肠双对比检查漏诊的病例大多数为浅表的粘膜和粘膜下病变,说明内窥镜检对浅表的炎症病变的诊断要优于双对比造影。但内窥镜检查不能完全取代钡灌肠检查,特别是结肠双对比检查,因为内窥镜检也有其受限的方面,如结肠镜有时不能完全抵达回盲部,观察时也存有盲区,在肿瘤、炎症引起肠道狭窄的情况下致使结肠镜不能通过,国外文献报道肠镜不能抵达回盲部可达20%左右。因此,内窥镜检查和双对比造影检查可互为补充。  

钡灌肠和结肠双对比造影

钡灌肠不能显示结肠内微小病灶,如在注入钡剂后,自肛管通过气囊注气1,000ml左右,在透视下观察肠曲扩张满意后即可拔除肛管,让病人作数次360°翻转,使结肠形成良好的双对比显影,采用分段摄片的方法,包括直肠侧位、乙状结肠仰卧、俯卧及斜位片,一般摄片10~15张,除能显示病变轮廓外,还能观察结肠的功能改变,后者是内窥镜检无法观察到的。  

选择性血管造影

近年来已广泛应用于消化道出血的检查。1963年Nusbaum在犬实验中证实:肠道出血速度达0.5ml/min时通过选择性肠系膜动脉或腹腔动脉造影可以显示造影剂外溢现象,1989年上海医科大学华山医院放射科在22条家犬实验中,表明来自动脉的出血待其速率达1ml?min时才能见到造影剂的外溢现象;在27例下消化道出血病人,24例选择性血管造影见有异常发现,其中15例显示出血部位造影剂外溢,9例显示异常血管改变,余3例为假阴性,诊断符合率达88.9%。但选择性血管造影须通过股动脉插管的操作,属于损伤性检查,是其缺点。

对于急性下消化道出血的诊断,应先作纤维结肠镜检查,钡灌肠和结肠双对比检查仅适用于出血已停止的病例。但在急性大量出血的情况下,特别是在肠腔内大量积血时,内窥镜检查常受到一定限制,且肠镜也难到达小肠,无法检出小肠的出血病变。放射性核素显像虽对显示肠道出血的敏感性很高,但其特异性太差,其显示的出血部位常不确定,故实用价值不大。凡钡灌肠、双对比造影以及内窥镜检查未能找出下消化道出血的病因时,尤其是急性大量肠道出血以及肠道血管畸形、血管发育不良等病例,选择性动脉造影有其指征,且在某些病例还可进行介入放射学治疗。     

诊断

下消化道出血大多数是消化道疾病本身所致,少数病例可能是全身性疾病的局部出血现象,故病史询问和体格检查仍是必要的诊断步骤。一般来说,出血部位越高,则便血的颜色越暗;出血部位越低,则便血的颜色越鲜红,或表现为鲜血。这当然还取决于出血的速度和数量,如出血速度快和出血数量大,血液在消化道内停留的时间短,即使出血部位较高,便血也可能呈鲜红色。仔细收集病史和阳性体征,对判断出血的原因很有帮助,如鲜血在排便后滴下,且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉;中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎,甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血,在诊断时加以区别。血与粪便相混杂,伴有粘液者,应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎;粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液,应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等;便血伴有剧烈腹痛,甚至出现休克现象,应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等;便血伴有腹部肿块者,应考虑结肠癌、肠套叠等。便血伴有皮肤或其他器官出血征象者,要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素C缺乏症等情况。  

治疗

应按不同病因制定治疗方案,在未能明确出血的原因时,应先给予抗休克等支持疗法。患者绝对卧床休息,严密观察血压、脉搏、呼吸及末梢循环灌注情况,准确记录黑粪或便血次数、数量,定期复查血红蛋白红细胞数、红细胞压积、血尿素氮、电解质和肝功能等。补充全血,使血红蛋白不低于10g/dl、脉搏每分钟在100次以下。  

手术治疗

经过检查已基本弄清出血的部位和病因,进行针对性处理。手术的目的首先是控制出血,在病人全身情况和局部条件许可的前提下,可对病变部位作较彻底的外科手术。盲目剖腹探查下消化道出血的失败率可达60~70%,且在术中切开肠管,逐段寻找出血来源,腹腔污染严重,有时仍遭失败,应严格掌握剖腹探查指征。  

介入放射学治疗

多配合选择性血管造影时进行。

1. 加压素动脉内滴注 选择性血管造影显示造影剂外溢时,即在该处经动脉导管滴入加压素,首次剂量为0.2μ/min,在灌注20分钟后复查血管造影,以明确出血是否停止。如出血已停止,继续用前述剂量维持12~24小时,然后逐渐减量直至停用,届时在导管内滴注右旋糖酐复方氯化钠溶液以资观察,确无再出血现象即可拔除血管造影导管。如出血不止,增加加压素剂量至0.4μ/min,仍无效者应放弃加压素治疗,一般统计其有效率可达53~91%,与出血的血管口径大小有一定的关系,加压素直接作用于血管壁的平滑肌,特别是末梢小动脉,故对口径较大的血管出血效果较差。加压素治疗有一些副作用,如用药后心动过缓、诱发心律失常等,近也有报道并发乙状结肠梗塞,或因加压素返流入主动脉而引起一侧下肢严重缺血的情况,加压素的浓度不宜太高。

2.动脉栓塞疗法 可采用各种不同的短暂或永久性的栓塞材料,如对于溃疡、糜烂憩室外伤性撕裂等可采用短暂性的栓塞剂止血,经一定时间后一时性栓塞的血管再通,以减少对栓塞部位不必要的损害;而对动静脉畸形血管瘤毛细血管瘤静脉曲张等可采用永久性栓塞剂。短暂性栓塞剂有自体凝血块和明胶海绵,前者在数小时至1天内被溶解吸收,后者可维持7~21天左右。永久性栓塞剂有PVA粒子和金属线圈,PVA粒子直径大于420μm者用于肠道出血未见肠缺血坏死发生,但直径小于250μm的PVA粒子用于栓塞则有相当的危险性。至於多聚物、硅胶无水酒精可阻塞末梢血管而引起肠管缺血坏死,一般不用于肠道出血病例。虽然栓塞治疗仍有发生梗塞的可能,但不少作者认为这一治疗可帮助不能耐受手术的病人渡过危险期,待病况好转后再进行择期手术,动脉栓塞的使用仍应谨慎。  

止血剂的使用

静脉注射维生素K1、对羟基节胺等,也可经静脉滴注加压素,剂量同动脉滴注。  

局部止血治疗

纤维结肠镜所及的范围内,对出血病灶喷洒肾上腺素高铁止血剂,也可用高频电凝冷冻激光止血。在某些肿瘤病灶,冷冻或激光光凝不但可予暂时止血,也能作为姑息性治疗的手段。

预防

以下消化道出血为症状是临床常见的,急性大量出血常常会危及生命安全。发病病因多种,按出血量多少、速度快慢、在肠腔停滞时间的长短,临床表现不同。常见的原因为息肉、炎性肠病、肿瘤(良性或恶性)、结肠憩室、血管畸形、内痔和肛周疾病。各种病因的预后有十分显著的差异。故不要满足于临床上便血症状的消失或缓解。更重要的是尽快找出出血的部位及病因。寻找下消化道出血的病因及部位有时是困难的,需反复检查,在出血未停止时的检查更为重要(如内镜、核素扫描,血管造影等)治疗上也要采用病因性治疗方案,彻底铲除患根。

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