腹水

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任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时,称为腹水(ascites),也称腹腔积液。正常状态下,人体腹腔内有少量液体(一般少于200ml),对肠道蠕动起润滑作用。产生腹水的病因很多比较常见的有心血管病肝脏病、腹膜病、肾脏病、营养障碍病恶性肿瘤腹膜转移卵巢肿瘤结缔组织疾病等。

目录

导致腹水产生的因素

由于全身性或局部性因素的作用,致使液体从血管淋巴管内渗入或漏入腹腔而出现腹水。低蛋白血症、钠和水潴留抗利尿激素醛固酮等灭活功能降低、门静脉高压肝静脉阻塞、腹膜炎症及恶性肿瘤均为引起腹水的重要因素。腹水的相关症状 患者有少量腹水〔300~500毫升(ml)〕时,可无明显不适而不易被觉察;有中等量腹水(500~3000mL)时,自觉腹胀,呈膨隆的腹部外形,体检时可有移动性浊音;有大量腹水(3000mL以上)时,可表现为呼吸困难下肢浮肿。不同疾病引起的腹水常表现出不同的伴随症状,如发热黄疸贫血、肝脾脏肿大、心力衰竭等症状和体征。  

发病机制

腹水的形成是腹腔内液体的产生和吸收失去动态平衡的结果,每种疾病腹水的形成机制是几个因素联合或单独作用所致。  

全身性因素

(1)血浆胶体渗透压降低:血浆胶体渗透压主要依靠白蛋白来维持血浆白蛋白低于25g/L或同时伴有门静脉高压,液体容易从毛细血管漏入组织间隙及腹腔,若水分漏入腹腔则形成腹水。此种情况见于重度肝功能不全、中晚期肝硬化(蛋白合成减少)、营养缺乏(蛋白摄入不足)肾病综合征蛋白丢失性胃肠病等情况。

(2)钠水潴留:常见于心肾功能不全及中晚期肝硬化伴继发性醛固酮增多症。肝硬化与右心衰竭时,利钠因子活性降低使肾近曲小管对钠的重吸收增加。近年认为近曲小管的钠重吸收机制较醛固酮作用于远曲小管更为重要;心功能不全晚期肝硬化引起大量腹水使有效血容量减少,刺激容量感受器肾小球

腹水临床症状

置;交感神经活动增强激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统;抗利尿激素释放增加,使肾血流量减低,肾小球滤过率下降,肾小管回吸收增加促使钠水潴留,使腹水持续不退,因此认为肾脏的钠、水潴留是腹水的持续因素。

(3)内分泌障碍:肝硬化或肝功能不全时,肝降解功能减退。一方面抗利尿激素与醛固酮等灭活功能降低致钠、水潴留;另一方面血液循环中一些扩血管性血管活性物质浓度增高,这些物质引起外周及内脏小动脉阻力减低,心排血量增加,内脏处于高动力循环状态。由于内脏血管床扩张,内脏淤血,造成有效循环血容量相对不足及低血压,机体代偿性释放出血管紧张素Ⅱ及去甲肾上腺素,以维持血压。这样因反射性地兴奋交感神经系统释放出一些缩血管物质,使肾血流量减低肾小球滤过率下降,加之抗利尿激素释放,引起肾小管钠、水回吸收增加,导致钠水潴留并形成腹水。  

局部性因素

(1)液体静水压增高:因肝硬化及门静脉外来压迫或其自身血栓形成导致门静脉及其毛细血管内压力增高,进而引起腹水。

(2)淋巴流量增多、回流受阻:肝硬化时因门静脉及肝窦压明显增高,包膜下淋巴管如枯树枝状吸收面积缩小,淋巴液生长增加,超过了淋巴循环重吸收的能力引起淋巴液淤积。由淋巴管漏出经腹膜脏层或肝表面进入腹腔,加重腹水的积聚,在腹膜后肿瘤纵隔肿瘤丝虫病等所引起的胸导管乳糜池阻塞,以及损伤性破裂、乳糜漏入腹腔形成乳糜性腹水

(3)腹膜血管通透性增加:腹膜的炎症、癌肿浸润或脏器穿孔引起胆汁胰液、胃液、血液的刺激均可促使腹膜的血管通透性增加引起腹水。

(4)腹腔内脏破裂:实质性或空腔脏器破裂与穿孔可分别引起胰性腹水胆汁性腹水、血性腹水血腹

临床表现

对腹水的体格检查除有移动性浊音外常有原发病的体征。由心脏疾病引起的腹水查体时可见有发绀周围水肿、颈静脉怒张、心脏扩大、心前区震颤、肝脾肿大心律失常心瓣膜杂音等体征。肝脏疾病常有面色晦暗或萎黄无光泽,皮肤巩膜黄染、面部、颈部胸部可有蜘蛛痣或有肝掌腹壁静脉曲张肝脾肿大等体征。肾脏疾病引起的腹水可有面色苍白,周围水肿等体征面色潮红、发热、腹部压痛,腹壁有柔韧感可考虑结核性腹膜炎患者有消瘦恶病质淋巴结肿大或腹部有肿块多为恶性肿瘤。  

腹水诊断

询问患者有关病史,可提供诊断的重要线索。作详细的体格检查,可提供诊断的依据。常规腹腔穿刺,抽取腹水作化验检查可确定其为渗出液或漏出液,肉眼检查可确定其为浆液性、血性、脓性或乳糜性。超声检查可提示少量腹水或腹内包块。X线、核素扫描、血管造影、CT、MRI等检查,对引起腹水的疾病有较大的诊断价值。腹水主要须与卵巢囊肿相鉴别。  

治疗

由于引起腹水的病因甚多,无论是腹水呈漏出性还是渗出性,均可因多种疾病而引起因此,遇腹水患者时,应尽快地确定其腹水的性质,继而再积极寻找病因。只有针对病因治疗,腹水才可能减少或消失;如果在病因尚未明确,为了减轻大量腹水引起的症状(包括腹胀、呼吸受限等)可进行必要的对症治疗。此外,像晚期肝硬化肝功能严重受损结缔组织病等所致的腹水,虽然针对病因进行了治疗,但其腹水常不能完全消退,有时甚至成为顽固性腹水,这种情况下,也仅能进行综合性治疗。一般而言,腹水的治疗可采取以下措施。

1.限制水、钠的摄入:腹水患者,尤其是低蛋白血症所致者,应严格控制钠盐的摄入量,其次是水的摄入量;饮食上宜进高糖、高蛋白、高维生素、低脂饮食;低盐饮食也适用于所有的漏出性或渗出性腹水患者,目的是尽可能多的将体内多余的水经肾脏排出体外。

2.应用利尿药:为了加速水分从肾脏的排出可选择使用利尿药。一般情况下应联合使用保钾和排钾利尿药,或者联合使用作用于肾脏不同部位的利尿药,以达到最佳的利尿效果,而又不发生电解质紊乱(尤其是防止出现血清钾离子的增高或降低)。利尿药的种类与剂量应遵循因人而异、因腹水多少而异及因原发病而异的原则一般而言,腹水可经腹膜回吸收入血液中,再经肾脏排出体外,但腹膜每天回吸收入血液中的腹水量有一定的极限,因此,并非利尿药的用量愈大,腹水减少愈明显为此利尿药的用量应根据不同疾病而定并应从小剂量开始逐渐增大用量。

3.补充白蛋白或加速蛋白合成:如腹水主要是因低蛋白血症引起血浆胶体渗透压降低所致者,除多进蛋白含量高的食物外,还应适当静脉补充白蛋白以提高血浆胶体渗透压输注白蛋白后,利尿药的利尿作用可更好发挥尿量会明显增加。近年来有研究发现如系肝病低蛋白血症所致腹水者,可采用重组人生长激素(Human growth hormone recombinant;Somatropin)治疗其机制是该药可促进肝细胞蛋白质的合成,以提高血清白蛋白的含量。

4.放腹水治疗:当大量腹水影响到患者的呼吸或患者腹胀症状重而难以忍受时,可采取放腹水治疗,以减轻症状。每次抽取腹水量以1000~3000ml为宜;抽完腹水后可向腹腔内注射多巴胺20mg,可增强利尿效果由于大量多次放腹水可导致蛋白质与电解质的丢失,腹水感染的机会也会增加故应避免。

5.腹水浓缩回输、腹水颈静脉回流或经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS):如腹水系失代偿期肝硬化门静脉高压、低蛋白血症所致,可采用腹水浓缩回输法治疗,即将腹水超滤后将腹水中的蛋白质电解质等物质经颈静脉回输入体内腹水颈静脉回流术是将硅胶管从腹腔内沿腹壁、胸壁下插入到颈静脉内,使腹水引流入颈静脉内。TIPS方法对降低门静脉压力、消退腹水有较好的作用但有发生不可逆的肝性脑病并发症,因此,近年来已较少采用

6.应用血管扩张药:当腹水为漏出液且量大而利尿效果欠佳时,为改善肾脏的血流供应,可适当应用血管扩张药,例如静脉滴注川芎嗪每天100~150mg或多巴胺20~40mg有利于增强利尿效果。     

中医关于腹水的论述

腹水是指水停腹腔所表现的征象。多由气滞血瘀脾虚失运、湿热蕴结等原因所致。常见于鼓胀、腹腔内积、痨等疾病中。

临床若对导致腹水的病种尚不能确定时,可以腹水待查作为初步诊断,并进行辨证论治。    

辨证论治

1.气滞血瘀证:腹部水胀坚满,胁肋攻撑疼痛,或痛如针刺急躁易怒,面色黯黑,肌肤不荣,舌质紫暗或有瘀斑瘀点脉涩理气化瘀、利水消肿

2,脾虚气滞证:腹水胀大,胁下胀满或疼痛,饮食减少,食后作胀,嗳气不适,便溏不爽,小便短少,舌淡苔白脉弦。理气健脾行气利水。

3.寒湿困脾证:腹大胀满,按之如囊裹水,甚则颜面微浮,下肢浮肿,脘腹痞胀,得热稍舒,精神困倦,怯寒懒动,小便短少,大便溏薄,舌苔白腻脉缓。散寒除湿、利水消肿。

4.湿热蕴脾证:腹水坚满,脘腹痞胀,烦热口苦,渴不欲饮,小便短黄,大便秘结或溏滞不爽,舌红,苔黄腻或兼灰黑,脉滑数。清热化湿、利水消肿。

5.脾经热毒证:急起腹水胀满,骤然大量吐血、下血,烦热口渴,舌质红绛,苔黄腻或灰黑,脉数。清脾泄解毒、利水消肿。

6.肝脾血瘀证:腹水胀满,脉络怒张,两胁刺痛,面色黯黑,颈胸有血、丝状红缕,手掌赤痕,唇色紫褐,但欲漱水不欲咽,大便色黑,舌质紫暗,脉细涩或芤。活血化瘀、化气利水。

7.脾肾阳虚证:腹胀有水,朝宽暮急,面色苍黄或觥白,脘痞纳呆,神倦乏力,畏冷肢凉,或下肢浮肿,小便短少不利,大便溏薄,舌淡胖,苔白滑脉沉迟无力。温补脾肾、化气利水。

8.肝肾阴虚证:腹大有水,青筋暴露,面色晦滞,唇紫,口燥咽干心烦失眠牙龈出血,时有鼻衄,小便短少,舌质红绛,苔少无津,脉弦细数。滋养肝肾、化气利水。  

腹水治疗中成药

臌症丸----国家药典可以消除积水无副作用的药物

臌症丸使用说明书

【药品分类】中成药/癌性胸水,腹水专用药

【药品名称】商品名称:臌症丸 通用名:臌症丸 英文商品名:guzhengwan

【主要成份】皂矾(醋制)、甘遂大枣去核炒)、木香

【性 状】本品为糖衣水丸,除去糖衣后显褐色;味酸、涩。

【功能主治】利水消肿,除湿健脾,用于各种肿瘤引起的腹水、胸水,胸腹胀满,四肢浮肿,便

秘等。 大便干结小便短赤

【适 应 症】用于各种肿瘤引起的腹水 胸水,胸腹胀满,四肢浮肿,便秘等。 大便干结,小便

短赤。

【疗 程】适量,症状出现时服用

不良反应】服用臌症丸期间,切不可与含甘草药物或食物同服!因为本药所含的甘遂与甘草药

性相反,会与本药产生副作用。服药期间,应限制食盐摄入量,每天不超过20毫克

为宜

【用法用量】饭前服,一次粒,一日 3次,儿童酌减

【生产企业】邯郸制药有限公司

【包装规格】90粒*2瓶/盒

【批准文号】国药准字Z19983013  

腹水温馨提示

腹水患者不宜多次抽水,因为多次抽水大量的营养蛋白丢失,对免疫力造成严重破坏。患者抽水以后,以西医营养支持疗法,配合中医健脾利湿,增强运化功能,使腹水不再增长或者抑制增长,达到患者脏腑功能恢复,免疫功能提高。

参考

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