破伤风

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破伤风破伤风杆菌侵入人体伤口、并在伤口内繁殖和产生外毒素所引起的一种急性特异性感染。临床上以患者全身或局部肌肉持续性痉挛和阵发性抽搐为主,中医亦名“破伤风”。

破伤风的潜伏期平均为6-10日,亦有短于24小时或长达20-30日,甚至数月,也有数年之久,新生儿破伤风一般在断脐后7日左右发病。一般地说,潜伏期或前驱症状持续时间越短,症状越严重,死亡率越高。病人先有前驱症状,如乏力头晕头痛、嚼肌紧张致胀、烦躁不安,随后出现典型的肌肉强烈收缩,以后顺次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。严重时往往危及生命。 本病关键在于预防及正确的处理伤口,往往可避免破伤风。

破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜,故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤,均有发生破伤风的可能。

目录

病因病理

参看:破伤风杆菌
破伤风杆菌(Clostridium tetani)是一种非侵袭性细菌,广泛存在于泥土、粪便之中,对环境有很强的抵抗力。破伤风杆菌属条件致病菌,一般不引起疾病。当机体存在窄而深的伤口,或伴有需氧菌兼性厌氧菌的同时感染,或坏死组织多、泥土或异物污染伤口而形成局部缺血,缺氧,造成局部厌氧环境时,有利于破伤风杆菌的繁殖。

破伤风杆菌必须通过皮肤或黏膜的伤口侵入,并在缺氧的伤口局部生长繁殖,产生两种外毒素,一种是痉挛毒素,对神经有特殊亲和力,作用于脊髓前角细胞或神经肌肉终板,而引起特征性的全身横纹肌持续性收缩或阵发性痉挛,另一种是溶血毒素,可引起局部组织坏死和心肌损害。

破伤风症状

破伤风的早期症状是肌肉痉挛,即人们常说的“抽筋”。多数患者最早的症状是面部肌肉痉挛,其表现主要是嘴张不开,咀嚼食物时,双耳前方的肌肉痉挛疼痛。不少患者误以为是牙病而去口腔科就诊。口腔科医生检查时往往只发现咀嚼肌、颞肌痉挛,但口腔内却无引起张口困难的牙病。越是要患者张大口,患者越是张不开,甚至反而越闭越紧。

早期诊断破伤风的压舌试验法。其检查方法是:对某一近期有过割破刺伤皮肤的破伤风可疑患者,将一块压舌板或其它消毒干净了的光滑小木板,甚至筷子、汤勺等,轻轻放人其口腔内的舌中部,用力下压。如果患者立即出现牙关紧闭,并将压舌板咬住,不易拔出,则为阳性,可判断为破伤风早期表现。这些人在4~30小时内,将全部出现典型破伤风症状。 

破伤风的神经症状主要表现

⑴肌痉挛和颅神经麻痹

临床的早期症状为:嚼肌痉挛、牙关紧闭,因表情肌紧缩,使脸部呈“苦笑面容”。多数病人常因肌痉挛发作或强直性抽搐而呈现角弓反张、喉头痉挛、呼吸困难,甚至因此而窒息死亡。短期内曾接种破伤风类毒素或感染较轻的病人,产生局限性或流产型的肌痉挛,或局部或一个肢体的抽搐。头部受伤的破伤风,约有3%~4%的病人发生面瘫,伴有对侧的面肌痉挛,但罕有Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ对颅神经同时损害者。

⑵中枢神经功能紊乱

重型者常出现一系列症状体征,目前认为与交感神经功能亢进有关。病人诉心悸,出汗,体温升高,肢体远端苍白,血压增高,尤以收缩压为著;尿中儿茶酚胺排泄增多,血糖偏高。

破伤风的并发症

破伤风除可发生骨折尿潴留呼吸停止外尚可发生以下并发症:

辅助检查

破伤风症状典型,一般可根据病史及临床表现作出诊断,必要时可行相关检查排除其他疾病。

诊断

破伤风的鉴别诊断

破伤风容易与哪些疾病混淆:

破伤风的预防

由于破伤风痉挛毒素能迅速与神经组织发生不可逆性结合,故一旦发病治疗困难,所以预防尤为重要。由于破伤风梭菌是厌氧菌,其生长繁殖必须有缺氧的环境。因此,创伤后早期彻底清创,改善局部循环,是预防破伤风发生的关键;同时使用大剂量青霉素抑制细菌繁殖。用破伤风抗毒素对患者进行紧急预防,对已发病的人要进行特异性治疗。易感人群如儿童、军人和易受外伤人群应接种破伤风类毒素,儿童应采用白百破三联疫苗进行接种预防。预防破伤风,可通过人工免疫,产生较为稳定的免疫力。人工免疫自动免疫(也叫主动免疫)和被动免疫两种。临床常用被动免疫,自动免疫目前用的较少,但无论如何,应该尽可能地推广自动免疫。

正确处理伤口

对于一般小的伤口,可先用自来水或井水把伤口外面的泥、灰冲洗干净。有条件的,可在伤口涂上碘酒等消毒药水,然后在伤口上盖一块干净的布,轻轻包扎后再到医院进一步治疗。对于一些大的伤口,可先用干净的布压住伤口,然后迅速去医院治疗。

破伤风杆菌多生长在泥土及铁锈中,所以在伤口较深沾染泥土或被铁锈类铁器扎伤时均应注射破伤风抗毒素。如果只是蹭破表皮,伤口不深,只要做好适当的清创,不必注射破伤风抗毒素。或用些消毒药水如红药水外擦一下就可以了。如果创面已干燥,没有渗出液,可不必再擦拭。

主动免疫

注射破伤风类毒素作为抗原,使机体产生抗体-抗毒素达到免疫的目的,是目前最有效、最可靠、最经济的预防方法。

自动免疫疗法共注射3次,第一次皮下注射,间歇6-8周,再进行第二次注射,可获得基础免疫;在半年至一年后注射第三次,可获得较稳定的免疫力;以后每5年加强注射一次。这样就可获得较为稳定的免疫力。这种免疫力可保持10年,随后5年追加注射1次(0.5ml),便能保持足够的免疫力。有基础免疫力的伤员,伤后只要皮下注射类毒素0.5ml,便可迅速强化机体的抗破伤风免疫力,不需要注射破伤风抗毒素

被动免疫

对伤前末接受自动免疫者,创伤发生后24小时内,皮下或肌内注射破伤风抗毒素(TAT)1000-3000u,因为破伤风的发病有一个潜伏期,尽早注射有预防作用,但其作用短暂,有效期为10日左右 ,因此,对深部创伤、污染严重的伤员,可在一周后再注射1次。破伤风抗毒血清有两种:①破伤风抗毒血清:注射后体内抗体可迅速上升,但仅能维持5~7天,注射前必须常规作过敏试验,以免发生过敏反应。过敏试验结果为阳性者,则应进行脱敏注射,即小剂量分---5次注射破伤风抗毒素。在用过破伤风抗毒素超过一周者,如再使用,还须重作皮肤试验。②人体破伤风免疫球蛋白:由人体血浆免疫球蛋白提纯而成。因无血清反应,故不需作为过敏试验,是理想的破伤风抗毒素。 

适用于下列情况:①伤口污染严重;②严重的开放性损伤,如颅脑、胸、腹部开放性损伤及开放性骨折、烧伤;③伤后未及时清理创口或处理不当。

破伤风的治疗

破伤风患者常有外伤史,特别是有被铁锈或粪土等污染的伤口存在。它一般在伤口1~2周开始发病。此病虽很凶险,但只要发现得早并及时治疗,同样是可以治愈的。对于破伤风患者,抢救的关键是及早发现。

安排患者住单人病室,环境应尽量安静,防止声光刺激。高热量高营养饮食,补充水、电解质和维生素B、C。伤口严格隔离。用具要彻底灭菌敷料要焚毁。

  1. 清创术:有伤口者.均需在控制痉挛下及时进行彻底清创,清除坏死组织和异物,敞开伤口,并用3%过氧化氢或1:1000高锰酸钾溶液冲洗和经常湿敷开放伤口,绝禁缝合。如原发伤口在发病时已愈合,则一般不需清疮。
  2. 中和游离毒素
    1. 破伤风抗毒素:破伤风抗毒素和人体破伤风免疫球蛋白不能中和与神经组织已结合的毒素,故尽早使用.用前先作过敏试验.第1天用2万~5万单位,加入5%葡萄糖溶液500~1000毫升内,静脉缓慢滴注,以后每天再用1万一2万单位作肌内注射静脉滴注,共3-5天.新生儿破伤风可用2万单位由静脉滴注,此外也可作脐周注射.
    2. 人体破伤风免疫球蛋白:可以深部肌内注射。完全可以代替破伤风抗毒素,一般只需注射1次,剂量为3000—6000单位。
  3. 控制和解除痉挛
    1. 患者应住隔离单间暗室,避免光、声刺激。防止褥疮的发生.
    2. 病情较轻者,用安定5毫克口服或10毫克静脉注射,每天3~4次.也可用巴比妥钠o.1~o.2克肌内注射,或l0%水合氯醛15毫升口服或20~40亳升直肠灌注,每天3次.
    3. 病情较重者,用氯丙嗪50~100毫克,加入5%葡萄糖溶液250毫升,静脉缓慢滴注,每日4次.
    4. 抽搐严重者,可用硫喷妥钠o.s克作肌内注射(要警惕发生喉头痉挛,用于已作气管切开的病人比较安全),副醛2~4毫升,肌内注射(副醛有刺激呼吸道的副作用,有肺部感染者不宜使用),或肌肉松弛剂,如氧化琥珀胆碱氯化筒箭毒碱、三碉季铵酚、汉肌松等(在气管切开及控制呼吸的条件下使用).
  4. 防治并发病症:对病情严重者,防治并发症的关键是早期作气管切开术,保持呼吸道通蛹,以免呼吸道并发病症发生。床边还应备有抽吸器人工呼吸机和氧气等,以便急救
  5. 抗生素的应用:大剂量青霉素可抑制破伤风杆菌,并且助于其他感染的预防,也可口服甲硝唑每次0.4克,每6小时1次,或每次1克直肠给药,每8小时1次,持续7~l0天。
  6. 全身支持疗法

中医

破伤风,病名。又名伤痉,金疮痉,金疮中风痉。见《仙授理伤续断秘方》。该病因风邪侵入破损伤口或疮口所致,症见患者初起即感恶寒全身不适或轻度发热头痛,两腮酸痛,下颌微感紧张,咬嚼时稍有困难,颈部转动不灵,进而面肌痉挛,呈苦笑面容牙关紧闭,舌强口噤流涎,甚至全身肌肉持久性强直痉挛角弓反张,可频频发作,最后语言、吞咽呼吸均困难,甚或窒息而死。治宜祛风定痉,服玉真散五虎追风散,或脱凡散(蝉衣30克,研极细末)热黄酒送下,取微汗。外治宜清创、扩创及敷用玉真散。后期当祛风,解毒,镇痉,用木萸散加减,并配以针灸治疗

中医分型与中药治法

风毒在襄

轻度吞咽困难和牙关紧闭,周身拘急,抽搐较轻,痉挛期短,间歇期较长.

[治法] 祛风疏表,解毒定痉。

[方药] 玉真散五虎追风散加减:防风12克,胆南量12克,白附子7克,羌活7克,白芷12克,天麻12克,全蝎3克,僵蚕12克,蝉蜕7克,川芎12克。新生儿破伤风可用蜈蚣o,7克,全蝎尾o,3克共研细末,每次o,7克,水调成极稀糊喂服,每日2次.

风毒入里

角弓反张,频繁而间歇期短的全身肌肉痉挛,高热,而色青紫,板硬,时时汗出,大便秘结,小便不通。舌质虹绛,苔黄糙,脉弦数。

[治法] 平肝熄风,解毒镇痉。

[方药] 木萸散加减:木瓜12克,吴萸7克,全蝎5克,蜈蚣2条(焙黄,研末吞服),天麻12克,僵蚕12克,胆南星12克,朱砂o.45克(分2次冲服),郁金12克,白芍25克,生甘草6克.痰涎壅盛者,加鲜竹沥12克,天竺黄12克,高热口渴者,加生石膏35克(打碎先煎),知母12克,大便秘结者加生大黄12克(后下),玄明粉12克,枳实12克,小便不通者,加车前草12克,地龙12克,产后或创伤失血过多者,加太子参25克,当归12克。

单味药与经验方治法

(1)鲜虹骨蓖麻根200克,加水1500毫升,煎至200毫升,分次口服,每日剂,儿童酌减。

(2)蝉衣35克,炒焦研末:黄酒冲服。

针刺疗法

牙关紧闭者,取颊车下关,配内庭、合谷,四肢抽搐者,取合谷、曲池内关外关,或后溪太冲申脉阳陵泉:角弓反张者,取风池风府大椎、长强,配昆仑承山.均采用泻法,留针15~30分钟.

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参考文献

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