肝脓肿

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肝脓肿(hepatic abscess,liver abscess)可由溶组织阿米巴原虫细菌感染所引起。阿米巴肝脓肿的发病与阿米巴结肠炎有密切关系,且脓肿大多数为单发;细菌性肝脓肿细菌侵入途径除败血症外,可由腹腔内感染直接蔓延所引起,亦可因脐部感染经脐血管门静脉而入肝脏胆道蛔虫亦可为引起细菌性肝脓肿的诱因。常见的细菌有金黄色葡萄球菌链球菌等。

此外,在开放性肝埙伤时,细菌可随致伤异物或从创口直接侵入引起肝脓肿;细菌也可来自破裂的小胆管。有一些原因不明的肝脓肿,称隐源性肝脓肿,可能与肝内已存在的隐匿病变有关。这种隐匿病变在机体抵抗力减弱时,病原菌在肝内繁殖,发生肝脓肿。有人指出隐源性肝脓肿中25%伴有糖尿病

  

目录

细菌性肝脓肿

参看:细菌性肝脓肿

病因病理

全身细菌性感染,特别是腹腔内感染时,细菌侵入肝脏,如病人抵抗力弱,可发生肝脓肿。肝脏接受肝动脉和门静脉的双重血供,并通过胆道和肠腔相通,因此肝脏受细菌感染的机会和途径较多。细菌可经下列途径侵入肝脏:

  1. 胆道:胆道蛔虫症、胆管结石等并发化脓性胆管炎时,细菌沿着胆管上行,进入肝脏内部,从而引起细菌性肝脓肿;
  2. 肝动脉:这是第二常见的引起细菌性肝脓肿的渠道。体内任何部位的化脓性病变,比如化脓性骨髓炎、中耳炎、痈等并发菌血症的时候,细菌可经过肝动脉侵入肝脏;
  3. 门静脉:这是较为少见的侵入途径。如坏疽性阑尾炎、痔核感染、菌痢等,细菌可经过门静脉进入肝内。近年来随着抗生素广泛而有效的应用及手术治疗的进步,使继发于其他腹腔感染而引起的细菌性肝脓肿病例已少见。

除此外,肝脏附近的感染病灶的细菌可通过淋巴系统侵入肝脏,开放性肝损伤时,细菌可直接经过伤口侵入肝脏,引起脓肿。

细菌性肝脓肿的致病菌大多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等。单个肝脓肿容积有时可以很大;多个肝脓肿的直径则可在数毫米到数厘米之间,数个脓肿也可融合成一个大脓肿。

临床表现

肝脓肿的典型表现为高热、右上腹胀痛、肝区叩痛,其它可有畏寒恶心纳差、消瘦、黄疸等,超过半数以上的病人有超过39%以上的高热,可见,高热、右上腹疼痛、肝大及肝区叩痛是细菌性肝脓肿的主要临床表现,根据典型的临床表现,临床诊断并不困难。但在早期病例,如小脓肿或脓肿部位较深时,易被误诊认为是肝脏毗邻其他脏器的炎症,或不明部位的感染及不明原因的发热待查而被误诊。

辅助检查

x线透视下发现有肝区阴影增大,右侧膈肌抬高,呼吸时膈肌活动范围受限的病人,结合临床表现应警惕细菌性肝脓肿,应进一步做B超、CT、MRI等影像学检查。B超、CT与MRI检查均能显示肝脏有单发或多发的低密度影,结合临床表现均能确诊。在目前诸多的辅助检查中,B超是首选的检查方法,B超检查可分辨肝内直径2cm的脓肿病灶,可以明确脓肿的多少、部位和大小,操作简便、安全、方便,且可以随时重复检查,必要时可在B超引导下进行穿刺,穿刺抽出脓液即可明确诊断又可进行细菌培养药敏实验,选择有效抗菌药物。

细菌性肝脓肿.jpgCT.jpg

诊断

根据病史,临床表现,以及B超和X线检查,即可诊断本病。必要时可在肝区压痛最剧烈处或超声引导下行诊断学穿刺,抽出脓液即可证实本病。

鉴别诊断

(一)阿米巴肝脓肿:这是细菌性肝脓肿的必须鉴别疾病。

阿米巴肝脓肿.jpg

(二)右膈下脓肿:发热,初为弛张热。脓肿形成以后持续高热.也可为中等程度的持续发热。脉率增快,舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。脓肿部位可有持续钝痛.深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛.有时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应,出现胸水咳嗽胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。近年由于大量应用抗生素,局部症状多不典型。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿.皮肤温度升高。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。约有10%-25%的脓腔内含有气体。有时与细菌性肝脓肿不容易鉴别。B超检查或CT检查对右膈下脓肿的诊断及鉴别诊断帮助较大。

(三)肝癌:最常见的是间歇持续性肝脏钝痛或胀痛,由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致肿瘤侵犯膈肌疼痛,可放射至右肩或右背;向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛;突然发生剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。但一般无发热或低热,继发感染可以高热。结合B超、CT、肿瘤标志物等可鉴别。

治疗

细菌性肝脓肿是一种严重的消耗性疾病,常伴有中毒、贫血低蛋白血症水电解质紊乱,故应给予充分营养,必要时可多次小量输新鲜血和血浆以增强机体抵抗力,抗菌药物选择有效广谱抗生素或联合用药。

(一)非手术治疗 对于诊断明确、发病时间短、中毒症状轻,脓肿直径小于3cm及散在多发性细菌性肝脓肿采取非手术治疗。肝脓肿为重症感染,在没有得到细菌培养和药敏结果之前,应该应用强力的能同时覆盖革兰氏阳性菌革兰氏阴性菌的大剂量广谱抗生素做起始治疗,同时应该考虑合并厌氧菌感染的可能,故应常规加用抗厌氧菌药物。

(二)肝穿刺治疗 随着影像学技术的进步及介入超声技术的发展,超声或CT引导下穿刺抽吸和/或置管引流成为细菌性肝脓肿的重要的治疗手段。与开放手术相比,经皮穿刺抽吸引流不仅适合于单房脓肿,多个单房脓肿或多房脓肿同样能够通过穿刺抽吸治疗。

(三)切开引流 适用于较大脓肿、估计有穿破可能,或已经穿破胸腔腹腔胆源性肝脓肿;位于肝脏左外叶的肝脓肿,穿刺容易污染腹腔,不宜穿刺,可选择切开引流;慢性肝脓肿,病情较为复杂,考虑切开引流治疗。

病程较长的慢性局限性厚壁脓肿,也可行肝叶切除。多发性肝脓肿一般不适于手术治疗。

切开.jpg

阿米巴肝脓肿

参看:阿米巴肝脓肿
阿米巴肝脓肿是(amebic liver abscess)阿米巴肠病最常见的并发症,以长期发热、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝脏肿大压痛、血白细胞增多等为主要临床表现,且易导致胸部并发症。  

诊断

肝脏肿的临床诊断基本要点为:①右上腹痛、发热、肝脏肿大和压痛;②X线检查右侧膈肌抬高、运动减弱;③超声波检查显示肝区液平段。若肝穿刺获得典型的脓液,或脓液中找到阿米巴滋养体,或对特异性抗阿米巴药物治疗有良好效应即可确诊为阿米巴性肝脓肿。  

治疗措施

内科治疗

1.抗阿米巴治疗: 选用组织内杀阿米巴药为主,辅以肠内杀阿米巴药以根治(见“阿米巴肠病”)。目前大多首选甲硝唑,剂量1.2g/天,疗程10~30天,治愈率90%以上。无并发症者服药后72小时内肝痛、发热等临床情况明显改善,体温于6~9天内消退,肝肿大、压痛、白细胞增多等在治疗后2周左右恢复,脓腔吸收则迟至4个月左右。第二代硝基咪唑类药物的抗虫活力、药代动力学特点与甲硝唑相同,但半衰期长得脓肿疗效优于阿米巴肠病。东南亚地区采用短程(1~3天)治疗,并可取代甲湖唑。少数单硝唑疗效不佳者可换用氯喹依米丁,但应注意前者有较高的复发率,后者有较多心血管和胃肠道反应。治疗后期常规加用一疗程肠内抗阿米巴药,以根除复方之可能。

2.肝穿刺引流: 早期选用有效药物治疗,不少肝脓肿已无穿刺的必要。对恰当的药物治疗5~7天、临床情况无明显改善,或肝局部隆起显著、压痛明显,有穿破危险者采用穿刺引流。穿刺最好于抗阿米巴药物治疗2~4天后进行。穿刺部位多选右前腋线第8或第9肋间,或右中腑线上第九或十肋间或肝区隆起、压痛最明显处,最好在超声波探查定位下进行。穿刺次数视病情需要而寂静,每次穿刺应尽量将脓液抽净,脓液量在200ml以上者常需在3~5天后重复抽吸。脓腔大者经抽吸可加速康复。近年出现的介入性治疗,经导针引导作持续闭合引流,可免去反复穿刺、继发性感染之缺点,有条件者采用。

3.抗生素治疗 :有混合感染时,视细菌种类选用适当的抗生素全身应用。

外科治疗

肝脓肿需手术引流者一般<5%。其适应证为①抗阿米巴药物治疗及穿刺引流失败者;②脓肿位置特殊,贴近肝门大血管或位置过深(>8cm),穿刺易伤及邻近器官者;③脓肿穿破入腹腔或邻近内脏而引流不畅者;④脓肿中有继发细菌感染,药物治疗不能控制者;⑤多发性脓肿,使穿刺引流困难或失败者;⑥左叶肝脓肿易向心包穿破,穿刺易污染腹腔,也应考虑手术。

肝脓肿的治愈标准尚不一致,一般以症状体征消失为临床治愈,肝脓肿的充盈缺损大多在6个月内完全吸收,而10%可持续导演至一年。少数病灶较大者可残留肝囊肿血沉也可作为参考指标。 

患者注意事项

该病主要通过阿米巴原虫污染水、食物、蔬菜等进入人体肠道,继而侵犯肝脏引起脓肿,因此,预防本病的关键是注意饮食卫生,防止病从口入。慢性阿米巴肝脓肿病例容易被怀疑或误诊为“肝癌(晚期癌肿液化)”,遇“肝癌”诊断依据不足的病例,先按阿米巴肝脓肿给予诊断性治疗,有时可获意外惊喜!“先考虑可治之病,后考虑难治之症”,值得医、患者切记。对持续发热伴有肝区肿痛者,如抗生素治疗无效,则应高度警惕“阿米巴性肝脓肿”。

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参考文献

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