日本血吸虫病

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日本血吸虫病  

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疾病分类

感染科  

疾病概述

日本血吸虫病是日本血吸虫寄生门静脉系统所引起,籍皮肤接触含尾蚴疫水感染急性期发热、肝肿大与压痛腹痛腹泻便血等,血嗜酸粒细胞显著增多;慢性期以肝脾肿大慢性腹泻为主要表现;晚期表现主要与肝脏门静脉周围纤维化有关,临床上有巨脾、腹水等。本病的传染源为病人和保虫宿主。粪便入水、钉螺的存在和接触疫水是本病传播的三个重要环节。

治疗:病原治疗:吡喹酮;对症治疗。

预后:急性和慢性早期患者接受病原治疗后,绝大多数症状消失,体重、体力明显增进和恢复,并可长期保持健康状态。侏儒症患者治疗后常能恢复生长发育,获得生育能力。晚期患者有高度顽固性腹水、并发上消化道出血黄疸肝性脑病以及并发结肠癌者预后较差。

预防:控制传染源,切断传播途径,保护易感人群。  

疾病描述

日本血吸虫病是日本血吸虫寄生在门静脉系统所引起的疾病。由皮肤接触含尾蚴疫水而感染,主要病变为肝与结肠由虫卵引起的肉牙肿。急性期病人有发热肝肿大与压痛,腹泻或脓血便,血中嗜酸性粒细胞显著增多。免刑期以肝脾肿大为主。晚期则以门静脉周围纤维化病变为主可发展为门静脉高压症,巨脾与腹水。  

症状体征

血吸虫病临床表现复杂多样轻重不一。由于感染的程度、时间、部位和病程的不同,临床表现各异。我国现将血吸虫病分以下四型。

(一)急性血吸虫病 发生于夏秋季,以7—9月为常见。男性青壮年与儿童居多。患者常有明显疫水接触史,数捕鱼、摸蟹、游泳等。常为初次重度感染。约半数患者在尾蚴侵入部位出现蚤咬样红色皮损,2-3d内自行消退。从未有侵入至出现临床症状的潜伏期长短不一,80% 患者为30—60d而,平均40d。感染重则潜伏期短,感染轻则潜伏期长。

1、发热 患者均有发热。热度高低及期限与感染成正比,轻症发热数天,一般2-3周,重可前沿数月。热型以间歇型、弛张型为多见,早晚波动很大,温差可相差5左右。一般发热前少有寒颤高热时偶有烦躁不安等中毒症状,热退后感觉良好。重症可有缓脉,出现消瘦贫血营养不良恶病质。甚至死亡。

2、过敏反应 除皮炎外还可出现荨麻疹血管神经性水肿淋巴结肿大出血性紫癜支气管哮喘等均可能发生。血中嗜酸性粒细胞显著增多,具有重要诊断价值。

3、消化系统症状 发热期间,多伴有食欲减退腹部不适,轻微腹痛,腹泻、呕吐等。腹泻一般每日—5次,个别可达10余次,初为稀水便,继则出现脓血、粘液、粪检易找到虫卵,孵化阳性率高。热退后腹泻次数减少。危重患者可出现高度腹胀、腹水、腹膜刺激。经治疗退热后6-8周,上述症状可显著改善或消失。

4、肝脾肿大 90%以上患者肝大伴压痛,左叶肝大较显著。半数病人轻度脾大。 5、其他 半数以上病人有咳嗽气喘胸痛。危重病人咳嗽较重、咳血痰,并有胸闷、气促等。呼吸系统多在感染后两周内出现。性外重症病人可出现神志淡漠、心肌受损、重度贫血、消瘦及恶病质等严重毒血症表现。亦可迅速发展为肝硬化

(二)慢性血吸虫病 在流行区占绝大多数。在急性症状消退而未经治疗或疫区反复轻度感染而获得部分免疫力者,病程经过半年以上,称慢性血吸虫病。临床必须无隐匿型间质性肝炎或慢性血吸虫性结肠炎为主。

1、无症状型 轻型感染者大多无症状,仅粪便检查中发现虫卵,或体检时发现肝大,B超检查可呈网络样改变。

2、有症状型 主要表现为血吸虫性肉牙肿肝病和结肠炎。两者可同时出现在一患者身上,亦可仅以一种表现为主。最常见症状为慢性腹泻,脓血粘液便,这些症状时轻时重,时发时愈,病程长者可出现肠梗阻,贫血、消瘦体力下降等。重者可有内分泌紊乱,性欲减退,女性有月经紊乱不孕等早期肝大、表现光滑,质中等硬。随病程延长进入肝硬化阶段肝大,质硬,表面不平,有结节。脾脏逐渐增大,超过肝脏。下腹部可触及大小不等的痞快,系增后的结肠系膜大网膜和肿大的淋巴结,因虫卵沉积引起的纤维化,粘连缚结所致。

(三)晚期血吸虫病 反复或大量感染染血吸虫尾蚴后,未经抗病原治疗,虫卵损害肝较重,发展成肝硬化,有门静脉高压,脾显著肿大和临床并发症。病程多在5-15年以上。儿童常有生长发育障碍。根据患者受累脏器病变程度的不同,又可分为以下4型。统一病人可具有二、三个型的主要表现。

1、巨脾型 是晚期血吸虫病肝硬化门脉高压的主要表现,约70%。脾进行性肿大,下缘可达盆腔,表面光滑,质坚硬,可有压痛,经常伴有脾功能亢进政。肝因硬化逐渐缩小,有时尚可触及。因门脉高压,可发生上消化道出血,易诱发腹水。

2、腹水型 是严重肝硬化的重要标志,约占25%。腹水可长期停留在中等量以下,但不都进行性加剧,以致腹部极度膨隆,下肢高度浮肿、呼吸困难,难以进食,复辟静脉怒张,脐疝和巨脾。每因上消化大出血,促使肝衰竭肝昏迷败血症死亡。

3、结肠肉牙肿型 以结肠病变为突出表现。病程3-6年以上,亦有10年者。患者经常腹痛、腹泻、便秘或二者交替出现,有时水样便、血便,粘液脓血便,有时出新腹胀、肠梗阻。左下腹可触及肿快,有压痛、纤维结肠镜下可见粘膜苍白增后,充血水肿溃疡息肉肠狭窄,较易癌变。 4侏儒型 极少见。为幼年慢性反复感染引起体内各内分泌腺出现不同程度的萎缩,功能减退,以垂体前叶性腺功能不全最常见。患者可有慢性或晚期血吸虫病的其他表现外,身材矮小,面容苍老,生长发育低于同龄人,无第二性征,但智力正确。X摄片骨骼生长成熟迟缓等为其主要特征。

(四)异位血吸虫病

1、肺型血吸虫病 多见于急性血吸虫病患者,为虫卵沉积引起的肺间质性病变。呼吸道症状大多轻微,且常被全身症状所遮盖,表现为轻度咳嗽与胸部隐痛、痰少、喀血罕见。肺部体征也不明显有时可闻干、湿罗音,但重型患者肺部有病变时,胸部X线检查可见肺部有弥漫云雾状、点片状、粟粒样浸润阴影,边缘模糊,以位于中下肺野为多,肺部病变经病原学治疗后3-6个月内逐渐消失。

2、脑型血吸虫病 临床上可分为急性与慢性两型,均以青壮年患者多见,发病率约1.7%—4.3%。临床表现酷似脑膜脑炎,常与肺部病变同时出现,症状为:意识障碍,刺激征、瘫痪抽搐腱反射亢进,锥体束征。脑脊液嗜酸性粒细胞可增高或有蛋白质白细胞轻度增多。慢性型的主要症状为癫痫发作,尤以局限性奠边为多见。颅脑CT扫描现实病变常位于顶叶。亦可见于枕叶。为单位侧多发性高密度结节阴影。

3、其他 机体其他部位也可发生血吸虫病,以肾、睾丸卵巢子宫心包腮腺、皮肤为多见,临床上出现相应症状。  

疾病病因

(一)地理分布 除我国外,日本、废品率、印度尼西亚、马来西亚和泰国等也有本病流行。在我国主要分布于江苏个珠江、安徽、江西、湖北、湖南、广东、广西、福建、四川、云南及上海等12个省个市、自治区。根据地形、地貌个钉螺生态及流行特点,我国血吸虫病流行区可分为湖沼,水网和山丘三种类型。疫情以湖沼区为重要,钉螺成片分布,有螺面积最广,呈片状分布;水网地区主要是苏、浙两省,钉螺随河沟成网状分布;山丘型见于各省、钉螺面积和病人较少,呈点状分布,给防治工作造成困难。

(二)传染源 本病的传染源是病人和保护宿主。保护宿主种类较多,主要有牛、猪、犬、羊、马、狗、猫及鼠类。传染源视流行地方而异。在水网地区是以病人为主,湖沼地区除病人外,感染的牛与猪也是重要传染源。而山丘地区野生动物,如鼠类也是本病的传染源。

(三)传播途径 造成传播必需具备下述三个条件:即带虫卵的粪便入水;钉螺的存在、孽生;以及接触疫水。 1、粪便书水 病人的粪便可以各种方式污染水源:如河、湖旁设置厕所,河边洗刷马桶等。有病畜随地大便亦可污染水源。 2、钉螺孽生 钉螺是日本血吸虫惟一的中间宿主,水陆两栖,生活在水面上下,最生在土质肥沃、杂草丛生、潮湿的环境中。它可随着水草、畜以及人的鞋夹等方式扩散至选出,寒凉的冬季在地面荫蔽处蜇伏越冬并能深入地缝数厘米。钉螺感染的阳性率以秋季为高。 3、接触疫水 本病感染方式可因生产(捕鱼、种田等)或生活(洗涤、洗手洗脚、戏水等)而接触疫水,遭致感染。饮用升水、尾蚴也可自口腔粘膜侵入。赤足行走在河边也有感染的可能。

(四)易感人群人群普遍易感,患者的年龄、性别、职业分布均随接触疫水的机会,以男性青壮年农民和渔民感染率最高,夏秋季感染机会最多,感染后有部分免疫力,无免疫力的非流行区的人如遭受大量尾蚴感染,则呈暴发流行。儿童初次大量感染也常发生急性血吸虫病。  

病理生理

壳上微孔释放可溶性虫卵抗原,使T淋巴细胞致敏,释放各种淋巴因子,吸引大量大单核细胞,嗜酸性粒细胞等,形成虫卵肉牙肿。在日本血吸虫卵肉牙肿中可检测虫高浓度可溶性虫卵抗原。虫卵周围有嗜酸性辐射样棒装物,系抗原与抗体结合的免疫复合物,称为Hoeppli现象。急性血吸虫病患者血清中检出循环免疫复合物嗜异抗体的阳性率甚高,故急性血吸虫病是体液与细胞免疫反应的混合表现;而慢性与晚期血吸虫病的免疫病理变化则属于迟发型变态反应。人体感染血吸虫后可获得部分免疫力。即病人门静脉血管内仍有成虫寄生,对再感染有一定免疫力,但这种满意里无损于体内的成虫。实验证明,血吸虫表面覆盖有宿主抗原,由于其抗原伪装,可逃避机体免疫的攻击而长期寄生。血吸虫病引起肝纤维化是在肉牙肿基础上产生的。可溶性虫卵因子、细胞与T淋巴细胞均产生成纤维细胞刺激因子促使成纤维细胞增殖胶原合成。血吸虫纤维化胶原类型主要是Ⅰ、Ⅲ型。晚期血吸虫病肝内胶原以Ⅰ型为主。病理过程 虫卵肉牙肿反应是本病的基本病理改变。但自尾蚴钻入皮肤至成虫产卵,每个发育阶段均可造成人体损害。

1、第一阶段 尾蚴钻入皮肤部位,其头腺分泌的溶组织酶和其死亡后的崩解产物可引起组织局部周围水肿,毛细血管扩张、充血、白细胞、嗜酸性粒细胞浸润、局部发生红色丘疹、称“尾蚴性皮炎”,持续1—3d消退。

2、第二阶段 幼虫随血流入右心而达肺,部分经肺毛细血管可穿破血管引起组织点状初学记白细胞浸润,严重时可发生“出血肺炎”。

3、第三阶段,成虫及其代谢产物仅产生局部轻微内膜炎,轻度贫血,嗜酸性粒细胞增多。虫体死亡后可引起血管壁坏死和肝内门静脉分支拴塞性脉管炎,较轻微,不造成严重泵力论述。而虫卵引起本病主要病理损害,形成典型的虫卵肉牙肿。

(三)病理改变 日本血吸虫主要寄生在肠系膜下静脉直肠痔上静脉内。虫卵沉积于肠壁粘膜下层,顺门静脉血流至肝分支,故病变以肝与结肠最显著。

1、结肠 病变以职场、乙状结肠降结肠为最重,横结肠阑尾次之。早期为粘膜充血水肿,片状出血,粘膜有浅表溃疡等。慢性患者由于纤维组织增生,肠壁增后,可引起肠息肉和结肠狭窄。肠系膜增后与缩短,淋巴结肿大与网膜缠结成团,形成痞快,快发生肠梗阻。虫卵沉积于阑尾,易诱发阑尾炎

2、肝 早期肝明显充血、肿胀,表面光滑,有黄褐色粟粒样虫卵结节晚期干内门静脉分支的虫卵结节形成纤维组织,呈典型的干线纤维化。因血讯混障碍,导致肝细胞萎缩,表面有大不等结节,凹凸不平,形成肝硬化。由于门静脉血管壁增后,门静脉细支发生窦前阻塞,引起门静脉高压,致使腹壁、试管胃底静脉曲张,易破裂引起上消化道出血

3、脾 早期轻度充血、水肿、质软,晚期肝硬化引起门静脉高压、脾淤血、组织增生、纤维化、血拴形成,呈进行性增大,可出新巨脾,继发脾功能亢进。

4、异位损害 指虫卵或(和)成虫寄生在门静脉系统之外的器官病变。以肺与脑较为多见。肺部病变为间质性虫卵肉牙肿伴周围肺泡性浸润,脑部病以顶叶与颞叶的虫卵肉牙肿维多,多发生在感染后6个月至1年内。  

诊断检查

实验室检查

(一)血象 血吸虫病患者在急性期外周血象以嗜酸性粒细胞显著增多为期主要特点。白细胞总数在10×109/L以上。嗜酸性粒细胞一般占20%—40%。最多者可高达90%以上。慢性血吸虫病患者一般轻度增多在20%以内,而极重型急性血吸虫病患者常不增多甚至消失。晚期患者常因脾功能亢进引起红细胞、白细胞及血小板减少

(二)肝功能试验 急性血吸虫病患者血清中球蛋白增高,血清ALT、AST轻度增高。晚期患者由于肝纤维化,出现血清白蛋白减少,球蛋白增高,常出现白蛋白蛋白倒置现象。慢性血吸虫病尤其系无症状患者肝功能实验大多正常。

(三)粪便检查 粪便内检查虫卵和孵出毛蚴是确诊血吸虫病的直接依据。但一般机械期检出率较高,而慢性和晚期患者的阳性率不高。常用改良加藤厚涂片法或虫卵透明法检查虫卵。

(四)直肠活检 是血吸虫病原诊断方法之一。通过直肠或乙状结肠镜,自病变处取米粒大喜粘膜,置光镜下压片检查有无虫卵。以俱肛门8-10cm背侧粘膜处取材阳性率最高。这种方法一般仅能检获的虫卵大部分是远期变形虫卵。

(五)免疫学检查 免疫学检查方法较多,而且敏感性与特异性较高,采血微量与操作简便。但由于病人血清中抗体在治愈后持续时间很长,不能区别过去感染与现症病人,并有假阳性假阴性等特点。近年来采用单克隆抗体检测病人循环抗原的微量法有可能诊断活动性感染,可作为考核疗效的参考,是目前免疫学诊断发展的动向。

1、皮内试验 属速发型变态反应。若受试者曾感染过血吸虫则有相应抗体。当受试者皮内注射少量血吸虫抗原后,抗原即与细胞表面上的相应抗体结合,产生局部组织反应,呈现红、肿、痒现象,即阳性反应。作为感染过血吸虫的过筛方法,阳性者需作进一步检查。

2、环卵沉淀试验 当成熟虫卵内毛蚴的分泌、排出物质与血吸虫患者血清内相应抗体结合后,在虫卵周围形成特异性沉淀物,即为阳性反应。可作为诊断患者及考核疗效。

3、间接血凝试验 将可溶性血吸虫卵抗原系于红细胞表面,使其成为致敏红细胞,这种红细胞与患者血清相遇时,由于细胞表面吸附的抗原和特异抗体细胞结合,红细胞被动凝集起来,肉眼可见称阳性反应。在流行区,该法可作为过筛或综合查病的方法。

4、酶联免疫吸附试验 检测患者血清中的特异性抗体,使之成为抗原—抗体复合物,经与特殊的结合后显色。此法可用作诊断及考核疗效的依据。

5、循环抗原酶免疫法 循环抗原的存在表明有活动性干山血清和尿中循环抗原水平与粪虫卵计数有较好的相关性。本方法敏感、特异、简便、快速。对血吸虫病的诊断、疗效考核和防治效果的评定,都具有重要价值。

(六)肝影像学检查

1、B型超声波检查 可判断肝纤维化的程度。可见肝、脾体积大小改变,门脉血管增粗呈网织改变。并可定位行肝穿活检。

2、CT扫描 晚期血吸虫病患者肝包膜与肝内门静脉区常有钙化现象CT扫描可显示:肝包膜增厚钙化等特异图象。重度肝纤维化可表现为龟背样图象。

诊断

1、流行病史 有血吸虫疫水接触史是诊断的必要条件,应仔细追问。

2、临床特点 具有急性或慢性、晚期血吸虫病的症状体征,如发热、皮炎、荨麻疹、腹痛、腹泻、肝脾大等。

3、实验室检查 结合寄生虫学与免疫学检查指标进行诊断。粪便检出活卵或孵出毛蚴。一般粪便检查的诊断方法有一定局限性。轻型患者排出虫卵较少,而且间歇出现,需反复多次检查。晚期虫并由于肠壁纤维化,虫卵不遗从肠壁中排出,故阳性率低。免疫学方法特异性、敏感性较高,血液循环抗原检测阳性均提示体内有活的成虫寄生。其他血清免疫阳性均表示患者已感染过虫。但应注意假阳性与假阴性。  

治疗方案

(一)病原治疗: 动物及临床实验证明吡喹酮的毒性小、疗效好、给药方法、适应证广,可用于各期各型血吸虫病患者。

1、原理 吡喹酮对血吸虫各个发育阶段均有不同程度的杀虫效果。对成虫和重提有兴奋、挛缩,影响其蛋白和糖代谢的作用,使重提皮层呈空泡变性等,以达到杀灭成虫的作用,对发育陈述的有乱有效,含毛蚴的虫论治理后呈空泡样变性,对尾蚴维有强杀伤作用,作用相当于成虫的数百倍。 吡喹酮口服后迅速吸收,1—2h后达血药峰值。经肝代谢,主要分解成羟基代谢产物,们经浓度较外周血高数至数十倍以上,主要分布在肝,其次为肾、肺、脑、垂体等。半衰期为1—1.5h。80%药物于4d内以代谢产物形式由肾排出,其中90%是在24h内排出的及

2、毒副反应 吡喹酮毒性较低,治理量对人心血管神经造血系统及千分肾功能无明显影响,无致畸、致癌变发生。 主要不良反应一般于用药后0.5—1h出现,不需处理,数小时内便消失。少数出新心脏早搏。偶有室上性心动过速房颤等,心电图可见短暂的T波改变,ST段压低等,神经肌肉反应头昏,头痛乏力较常见。消化道反应轻微可有轻度腹痛与恶心,偶有食欲减退、呕吐等。少数病人可见胸闷、心悸、黄疸。

3、用法和疗效

①急性血吸虫病:总量按10mg/kg,6d分次服完,其中50%必须在前两日服完,体重超过60kg者仍按60kg计;

②慢性血吸虫病:成深总量按60mg/kg,2d内分4次服完儿童体重在30kg以内者总量可按70mg/kg,30kg以上者与成人相同剂量;

③晚期血吸虫病:一般总量可按40mg—60mg/kg,2d分次服完,每日量分—3次服。年老、体弱、有别法正者可总量60mg/kg,3d内分次服完。感染严重者可总量90mg/kg,分d内服完;

④预防性服药:间接血凝试验阳性率占单位总人数25%以上时,对该单位人群应行预防性服药,在下疫水前1—2h和接触疫水后4-5周内,每次服药总量按40mg/kg,1d内一次顿服或分2次服完。 吡喹酮正规治疗后,3-6个月粪检虫卵阴转率达到85% ,虫卵孵化阴率90%—100%。血清免疫诊断转阴时间有时需1—3年。

(二)对症治疗

1、急性期血吸虫病 高热、中毒症状严重者给以补液、保证水和电解质平衡,加快营养及全身支持疗法。合并其他寄生虫者应先驱虫治疗,合并伤寒、菌痢、败血症、言者均应先抗感染后用吡喹酮治疗。

2、慢性和晚期血吸虫病 除一般治疗外,应及时治疗并发症,改善体制,加强营养,巨脾、门脉高压、上消化道出血等患者可选择适当时机考虑手术治疗。有侏儒症时可短期、间隙、销量给以性激素甲状腺制剂。  

疾病预防

1、控制传染源 在流行区每年对病人、病畜坚决普查普治。

2、切断传播途径 消灭钉螺是预防本病的关键。粪便须经无害处理后方可使用。保护水源、改善用水。

3、保护易感人群 严禁在疫水中游泳、戏水。接触疫水时应穿着防护衣裤和使用防尾蚴剂等。  

用药安全

1、控制传染源 在流行区,对病人进行普查和同步治疗。一般慢性患者可采用单剂吡喹酮治疗,可使人群感染率显著下降。耕牛可用硝硫氰胺(2%混悬液)一次静脉注射,水牛剂量为1、5mg/kg,黄牛剂量为2mg/kg,治愈率可达98%以上。

2、消灭钉螺是控制血吸虫病的重要措施。在水网地区可采取改造钉螺孳生环境的物理灭螺法,如土埋法等。在湖沼地区可采用垦种、筑坝的方法,在居民点周围建立防螺带等。还可结合水利、水产养殖水淹灭螺,适用于湖沼地区和山区。化学灭螺可结合物理灭螺进行,采用氯硝柳胺等药物,该药对皮肤无刺激,对人畜毒性低,不损害农作物,但对水生动物毒性大,故不可在鱼塘内施药。氯硝柳胺杀螺效力大,持效长,但作用缓慢,对螺卵、尾蚴也有杀灭作用。

3、粪便管理与保护水源 粪便须经无害化处理后方可使用。如采用粪尿1∶5混合后密封、沉淀发酵,夏季贮存3~5天,冬季7~10天,可杀死虫卵。农村应推广应用沼气池。对家畜的粪便亦应加管理。在流行区提倡用井水,或将河水贮存3天,必要时每担水加漂白粉1g或漂白粉精1片,15分钟后即可安全使用。

4、保护易感人群 加强卫生宣教、改变接触疫水的行为。接触疫水的频度与居民的文化水平、生活习惯密切相关。严禁儿童在河水中戏水游泳。因收割、捕捞、打湖草等不能避免接触疫水时,应采取个人防护措施,可使用防护用具阻止尾蚴侵入人体,经常下水、接触疫水面积大的人,宜穿经1%氯硝柳胺碱性溶液浸染的衣、裤、袜,戴手套等,可防尾蚴感染。经浸渍的衣服,连续使用半年以上,仍有防护作用。

5、口服药物预防 于感染季节,对重流行区特定人群实施蒿甲醚口服预防(剂量为每次mg/kg,每半月一次,共4次),证实可降低血吸虫感染率和减轻感染度,并可能防止急性血吸虫病的发生。

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