阿米巴痢疾

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阿米巴痢疾(amebicdysentery),是由溶组织阿米巴原虫引起的肠道传染病,病变主要在盲肠升结肠。临床上以腹痛腹泻、排暗红色果酱样大便为特征。本病易变为慢性,并可引起肝脓肿并发症。阿米巴痢疾预后一般良好,与病程长短、有无并发症、是否及早诊断和及时有效地治疗有关。暴发型患者、有脑部迁徙性脓肿肠穿孔弥漫性腹膜炎等患者预后较差。

目录

病因

阿米巴痢疾

痢疾阿米巴(溶组织阿米巴,Amoebahistolytica)为人体唯一致病性阿米巴,在人体组织及粪便中有大滋养体、小滋养体和包囊三种形态。滋养体在体外抵抗力薄弱,易死亡。包囊对外界抵抗力强。

(一)滋养体大滋养体20~40μm大小,依靠伪足作一定方向移动,见于急性期患者的粪便或肠壁组织中,吞噬组织和红细胞,故又称组织型滋养体。小滋养体6~20μm大小,伪足少,以宿主肠液、细菌真菌为食,不吞噬红细胞,亦称肠腔型滋养体。当宿主健康状况下降,则分泌溶组织酶,加之自身运动而侵入肠粘膜下层,变成大滋养体;当肠腔条件改变不利于其活动时变为包囊前期,再变成包囊。滋养体在传播上无重要意义。

(二)包囊多见于隐性感染者及慢性患者粪便中,呈圆形、5~20μm大小,成熟包囊具有4个核,是溶组织阿米巴的感染型,具有传染性。包囊对外界抵抗力较强,于粪便中存活至少2周,水中5周,冰箱中2个月,对化学消毒剂抵抗力较强,能耐受0.2%过锰酸钾数日,普通饮水消毒的氯浓度对其无杀灭作用,但对热(50℃)和干燥很敏感。

溶组织阿米巴的培养需有细菌存在,呈共生现象。目前无共生培养已获成功,为纯抗原制备及深入研究溶组织阿米巴提供了条件。  

流行病学

阿米巴痢疾分布遍及全球,以热带和亚热带地区为多见,毒力较强的虫株也集中于这些地区,呈稳定的地方性流行感染率与社会经济水平、卫生条件、人口密度等有关。如温带发达国家感染率为0%~10%,热带发展中国家则可达50%以上,农村患者多于城市。夏秋季发病较多,男多于女,典型的年龄曲线高峰在青春期或青年期。多呈散发性,水源性流行偶有发生。中国近年来急性阿米巴痢疾和肝脓肿病例,除个别地区外,已较为少见,某些地方感染率已不到10%。

慢性患者、恢复期患者及包囊携带者是本病主要传染源。通过污染的水源、蔬菜、瓜果食物等消化道传播,亦可通过污染的手、用品苍蝇、蟑螂等间接经口传播。人群普通易感,感染后不产生免疫力(即不产生保护性抗体),故易再感染。本病遍及全球,多见于热带与亚热带。中国多见于北方。发病率农村高于城市;男性高于女性,成人多于儿童,大多为散发,偶因水源污染等因素而暴发流行

发病机理与病理

阿米巴包囊进入消化道后,于小肠下段被胰蛋白酶等消化液消化,虫体脱囊逸出,并反复分裂形成多数小滋养体,寄居于回盲肠、结肠等部位,健康宿主中小滋养体随粪便下移,至乙状结肠以下则变为包囊排出体外,并不致病。在适宜条件下,如机体胃肠功能降低;某些细菌提供游离基因样因子,增强滋养的毒力;滋养体释放溶酶体酶、透明质酸酶蛋白水解酶等并依靠其伪足的机械活动,侵入肠粘膜,破坏组织形成小脓肿及潜形(烧杯状)溃疡,造成广泛组织破坏可深达肌层,大滋养体随坏死物质及血液由肠道排出,呈现痢疾样症状。

在慢性病变中,粘膜上皮增生,溃疡底部形成肉芽组织,溃疡周围见纤维组织增生肥大,形成肠阿米巴病。滋养体亦可进入肠壁静脉、经门脉或淋巴管进入肝脏,引起肝内小静脉栓塞及其周围炎,肝实质坏死、形成肝内脓肿,以右叶为多。并可以栓子形式流入肺、脑等,形成迁徙性脓肿。肠道滋养体亦可直接蔓延及周围组织,形成直肠阴道瘘或皮肤与粘膜溃疡等各种病变。个别病例可造成肠出血、肠穿孔或者并发腹膜炎、兰尾炎。

显微镜下可见组织坏死为其主要病变,淋巴细胞及少量中性粒细胞浸润。若细菌感染严重,可呈急性弥漫性炎症改变,更多炎细胞浸润及水肿、坏死改变。病损部位可见多个阿米巴滋养体,大多聚集在溃疡的边缘部位。  

细菌性痢疾在发病初期常表现为腹泻,而无脓血便,稍后才出现典型的脓血便,引起这种现象的原因是由菌痢病人的肠道病理变化所致。

阿米巴痢疾


痢疾杆菌经口进入消化道后,在胃内可被胃酸所杀灭。当人抵抗力降低时,痢疾杆菌则经胃进入小肠大量繁殖,有些死亡了的细菌释放出内毒素,刺激肠壁使其通透性增加。被吸收到血流的毒素,最后可从结肠粘膜排出,使结肠过敏和引起粘膜损害,在此基础上,痢疾杆菌和肠道其他细菌在粘膜表面和粘膜下繁殖,进一步产生破坏作用,引起炎症反应

发病的初期,痢疾杆菌分泌的内毒素和炎症刺激肠壁神经末梢,而引起肠管痉挛、肠蠕动增加、肠壁吸收水分减少以及肠壁血管浆液渗出,并出现腹泻;此后,肠粘膜弥漫性充血水肿,大量中性粒细胞浸润,伴有大量粘液及纤维素渗出,最后形成溃疡、出血,才出现粘液脓血便。

阿米巴痢疾的大便特点,可随肠道的病变转化而不同,有的呈液状,有的呈半流动的,甚至为成形的大便,其中可无血液或粘液附着。但在痢疾发作时,由于阿米巴在肠壁内繁殖,引起组织坏死,或因侵袭较深,出血较多,坏死的组织混着血液随大便排出,就构成了阿米巴痢疾所特有的果酱色、鱼冻样、血腥恶臭且粪质较多的大便。  

临床表现

潜伏期平均1~2周(4日至数月),临床表现有不同类型。

(一)无症状型(包囊携带者)此型临床常不出现症状,多个粪检时发现阿米巴包囊。

(二)普通型起病多缓慢,全身中毒症状轻,常无发热,腹痛轻微,腹泻,每日便次多在10次左右,量中等,带血和粘液,血与坏死组织混合均匀呈果酱样,具有腐败腥臭味,含痢疾阿米巴滋养体与大量红细胞成堆,为其特征之一。病变部位低可有里急后重感。腹部压痛以右侧为主。以上症状可自行缓解。亦可因治疗不彻底而复发。

(三)轻型见于体质较强者,症状轻微,每日排稀糊或稀水便3~5次以内,或腹泻与便秘交替出现,或无腹泻,仅感下腹不适或隐痛,粪便偶见粘液或少量血液,可查及本病包囊和滋养体。无并发症,预后佳。

(四)暴发型极少见,可因本病原感染严重,或并发肠道细菌感染以及体质虚弱,可呈暴发型。起病急骤,有明显中毒症状,恶寒、高热、谵妄、中毒性肠麻痹等。剧烈腹痛与里急后重,腹泻频繁,每日数十次,甚至失禁,粪呈血水、洗肉水或稀水样,颇似急性菌痢,但粪便奇臭,含大量活动阿米巴滋养体为其独特。腹部压痛明显。常因脱水至外周循环障碍、或伴意识障碍,甚至出现肠出血、肠穿孔、腹膜炎等并发症,预后差。

(五)慢性型常因急性期治疗不当所致腹泻与便秘交替出现,使临床症状反复发作,迁延2月以上或数年不愈。常因受凉、劳累、饮食不慎等而发作。患者常觉下腹部胀痛,久之乏力、贫血及营养不良。右下腹可及增厚结肠,轻度压痛;肝脏可肿大伴有压痛等。粪便内可混有脓血、滋养体,有时有包囊。

(六)其它型阿米巴病可见泌尿道、生殖系统皮肤等处感染,但极少见。亦可以并发症起病,容易误诊。  

并发症

并发症分肠内、肠外两大类:

肠道并发症

  1. 肠出血:肠壁溃疡累及血管,可造成肠出血。出血量多少不等,大出血时患者往往出现面色苍白、脉搏细数及血压下降等出血性休克表现。
  2. 肠穿孔:多见于暴发型。穿孔部位以盲肠、阑尾及升结肠为多见。急性穿孔可引起弥漫性腹膜炎,病情严重。慢性穿孔造成周围组织粘连,形成局部脓肿。
  3. 阑尾炎:阿米巴阑尾炎症状与普通阑尾炎相似,易形成脓肿,若有慢性腹泻或阿米巴痢疾病史,粪便中找到阿米巴滋养体或包囊,则有助于二者的鉴别诊断。
  4. 非痢疾性结肠病变:系由增生性病变所引起,包括阿米巴瘤、肠道阿米巴性肉芽肿及纤维性狭窄。阿米巴瘤为大肠壁的炎性假瘤,以腹痛和大便习惯改变最多,部分伴间歇性痢疾,可诱发肠套叠和肠梗阻,主要体征为:右髂扪及可移动的、光滑的鹅卵形或肠曲样块物,X线上见占位性病变,对抗阿米巴治疗有良好效果。

肠外并发症

淋巴蔓延至远处器官而引起各种肠外并发症,如肝、肺、胸膜、心包、脑、腹膜及泌尿生殖道等,形成脓肿或溃疡,其中以肝脓肿最为常见。阿米巴肝脓肿可发生于本病全过程中,或者病后数周至数年。多以长期不规则发热起病,体温可达39℃以上,以弛张热型多见,常伴右上腹或右下胸部疼痛,肝脏进行性肿大,压痛显著为主要临床表现。脓肿多数为单发,且多在肝右叶,其原因多与右叶大,占整个肝脏体积的4/5,且肠道病变多在回盲部,该处大部血液循环肠系膜上静脉流入肝右叶有关。肝脓肿若位于左叶,可在较短时间出现明显的局部症状与体征,但诊断较难。脓肿表浅可有局部压痛或具波动感,此时行肝穿刺见猪肝色、腥臭气味的脓汁,内含溶解坏死的肝细胞、红细胞、脂肪、夏科雷登结晶等,滋养体不多见,可在脓腔壁中找到,但未发现过包囊。若合并细菌感染,则脓腔内为黄绿色或黄白色脓液。 

阿米巴痢疾


诊断检查

1.检验 ①大便常规,注意找痢疾阿米巴滋养体及包囊。②血常规。③必要时送大便培养痢疾杆菌与痢疾阿米巴原虫,入院时及次晨各送一次,以视有无混合感染

2.特殊检查 慢性病例治疗前后作乙状结肠镜检查,并刮取标本检查痢疾阿米巴原虫,如疑有并发阿米巴瘤或肠息肉及疑为炎症性肠病肠结核结肠癌等疾病时,应做纤维肠镜检查及活检或肠道钡剂X线检查。

3.疑似病例 根据条件酌情选送痢疾阿米巴原虫特异性免疫学检查。

4.诊断性治疗 疑似病例可用抗阿米巴药物作诊断性治疗。  

治疗方案

一般治疗

急性期应卧床休息,肠道隔离至症状消失、大便连续3次查不到滋养体和包囊,加强营养,必要时输液或输血

阿米巴痢疾

  

病原治疗

  1. 甲硝唑灭滴灵)0.4~0.8g,每日3次,连服5~7日,儿童50mg/kg/日,分3次服,连用3~5日。不能口服者可静脉滴注。注意本药副作用:偶有恶心、头昏、心悸,白细胞降低等。
  2. 甲硝磺酰咪唑成人每日g,儿童每日mg/kg,清晨顿服,连用3~5日。
  3. 氯散糖酸酯氯胺苯酯)对轻型和包囊携带疗效为80~90%,是安全有效的抗肠腔内阿米巴药物。0.5g每日3次,连服10日。
  4. 吐根碱盐酸依米丁)对大滋养体有直接杀灭作用,能迅速控制急性痢疾症状和肠外并发症,但对肠腔内小滋养体和包囊无效。成人每日mg或1mg/kg,深部肌肉注射,连用6日。因其对心脏肾脏有副作用,现已少用。
  5. 抗生素巴龙霉素土霉素均为0.5g,每日4次,7~10日为一疗程,红霉素0.3g,每日4次,5~10日疗程。
  6. 中药鸦胆子苦参子)仁、白头翁大蒜等均可使用。  

阿米巴肝脓肿的治疗

  1. 甲硝唑0.4g,每日3次,炎症期疗程2~3周,脓肿期疗程4周,脓肿小者可穿刺排脓。
  2. 磷酸氯喹0.5g,每日3次,2日后0.25g,每日3次,连用3周。用药7天未见效可改他药。
  3. 肝穿刺排脓在用药的同时也可穿刺排脓,脓腔较大者可在抽脓后注入土根碱30~60mg。抽出脓液应作培养,若继发细菌感染,应加用敏感抗生素。  

草药单方

鸦胆子

鸦胆子

苦木科常绿灌木或小乔木鸦胆子的成熟种子,主产于广西、广东等省。秋季果实成熟时采收,晒干,去壳取仁,以干龙眼肉及胶囊包裹吞服,或压去油,制成丸剂或片剂服。本品性味苦寒,归大肠、肝经。有清热解毒治痢截疟、腐蚀赘的功效。口服可用来治疗热毒血痢、冷积久痢及各型痢疾,外用可治鸡眼赘疣。根据前人治疗冷积久痢的经验,近代临床将之用于治疗阿米巴痢疾,采取口服与灌肠并用的方法。口服,成人每次~20粒,小儿每岁~2粒,装胶囊吞服,每日3次,7~10天为1疗程,并用20粒鸦胆子研碎,加入1%小苏打液200ml,浸泡2小时,作保留灌肠,每日1次,对急慢性阿米巴痢疾有较好的效果。其作用机理主要是鸦胆子及其有效成分对阿米巴原虫有杀灭和抑制作用。本品对胃肠道肝肾均有损害,不宜多用久服。胃肠出血及肝肾病患者,应忌用或慎用。 ====白头翁====

毛茛科多年生草本植物白头翁的根。分布于中国东北、内蒙古及华北等地。春季开花前或秋末叶黄时方可采收,除去叶及残留的花茎和须根,保留根头白绒毛,洗净泥土,晒干,生用。本药性味苦寒,归大肠经,有清热解毒、凉血止痢的功效,临床常用来治疗热毒血痢,与秦皮配伍煎汤外洗,可用治阴痒,即滴虫性阴道炎。用本品治疗细菌性痢疾和阿米巴痢疾,均有良好的效果。如治阿米巴痢疾,可单用白头翁15~30g,水煎,分3次服,7天为1疗程;病重者另用本品30~60g,煎水保留灌肠,每日1次,疗效颇佳。白头翁治疗阿米巴痢疾的主要机理是:白头翁煎剂及所含皂甙有明显的抗阿米巴原虫作用。

白头翁

 ====大蒜====

大蒜

百合科多年生草本植物大蒜的鲜茎。全国各地均有载培。5月叶枯时采挖,晾干入药。本药性味辛温,归脾、胃、肺经。有散痈消肿解毒杀虫的功效,临床常用来治疗痈肿疮毒、癣疮瘙痒肺痨顿咳、痢疾泄泻钩虫病蛲虫病。大蒜对急、慢性阿米巴痢疾均有效,且防治兼用。可单食大蒜,或用10~15g大蒜捣烂,用白糖水冲服。或口服10%大蒜糖浆剂,每次服5~20ml,日服3次。或用10%的大蒜浸液100ml保留灌肠,每日1次,连用6日。  

防控要点

1. 讲究饮食卫生、个人卫生及文明的生活方式, 不喝生水, 不吃不洁瓜果生蔬菜, 养成餐前便后或制作食品前洗手等卫生习惯。

2.加强粪便管理, 畜圈的卫生管理, 因地制宜做好粪便无害化处理, 改善环境卫生。

3.保护公共水源, 严防粪便污染。饮用水应煮沸。

4.加强食堂的卫生管理。食品制作及工作人员操作过程均应有卫生监督措施。

5.大力扑灭苍蝇、蟑螂, 采用防蝇罩或其他措施, 避免食物被污染。

6.对患者应迅速治疗, 按传染病管理办法实行疫情报告消毒、隔离等处理。对家庭成员或接触者应作检查。

7.在一个地区出现一批病例时, 要迅速作实验室检查以确诊, 并进行流行病学调查及采取相应措施。  

安全提示

1.本病遍及全球,多见于热带与亚热带。我国多见于北方。发病率农村高于城市;男性高于女性,成人多于儿童,大多为散发,夏秋季发病较多,偶因水源污染等因素而暴发流行。

2.慢性阿米巴痢疾多因急性期治疗不当或病人体质较差,症状反复出现,迁延不愈达2个月以上者,发作期的临床症状与急性的相仿,久病可出现贫血、消瘦、营养不良及肝肿大。

3.现代医学认为本病的慢性病人和无症状的带虫者是本病的主要传染源,其排出粪便中的阿米巴原虫包囊通过手、食物、饮水、苍蝇和蟑螂等途径,由口经消化道进入人体。

4.大蒜对急、慢性阿米巴痢疾均有效,且防治兼用。可单食大蒜,或用10~15g大蒜捣烂,用白糖水冲服。或口服10%大蒜糖浆剂,每次服5~2 0ml,日服3次。或用10%的大蒜浸液100ml保留灌肠,每日1次,连用6日。

5.中医认为本病常因饮食不节或进食不洁之物,脾胃受伤,则湿热或寒湿之邪乘虚侵袭胃肠,以致气血阻滞,化为脓血,而为痢疾。如迁延不愈,正气耗伤,甚至下元亏虚,脾肾虚寒。

护理

1.按传染病一般护理常规护理。消化道隔离。

2.注意观察大便次数及外观。及时留送新鲜大便常规检查及培养。

3.用盐酸依米丁治疗时,应经常观察患者有无不良反应,尤其注意血压变化。

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