呕血

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呕血(hematemesis),是指上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血,血液经口腔呕出,故为呕血。常伴有黑便,严重时可有急性周围循环衰竭的表现。必须指出的是,呕血与吐血的定义是不同的,吐血是不严格定义的词语,可有包括呕血和咯血。呕血是很多疾病的一个临床表现。电视剧上某人被打伤时经常会呕血(或者说吐血),这只是戏剧效果而已,真实情况是:绝大部分受伤都不会导致呕血的,大家不要被误导。

目录

病因

呕血的病因非常多,最常见的是消化系统的疾病。

消化系统疾病

(1)食管疾病:反流性食管炎食管憩室炎食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征)、食管损伤等。门脉高压所致的食管静脉曲张破裂及食管异物戳穿主动脉均可造成大量呕血,并危及生命。

(2)胃及十二指肠疾病:最常见的是消化性溃疡,包括胃溃疡十二指肠溃疡,其次有急性糜烂出血性胃炎胃癌胃泌素瘤,其他少见的有平滑肌瘤平滑肌肉瘤淋巴瘤息肉胃粘膜脱垂急性胃扩张胃扭转憩室炎结核克罗恩病等。

(3)门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血。

上消化道邻近器官或组织的疾病

胆道结石胆道蛔虫胆囊癌胆管癌壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指肠导致呕血,此外,还有急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺癌合并胰腺脓肿破溃;主动脉瘤破入食管、胃、十二指肠、纵膈肿瘤破入食管等。

全身性疾病

(1)血液系统疾病血小板减少性紫癜过敏性紫癜白血病血友病霍奇金病遗传性毛细血管扩张症弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍(比如用了抗凝药过量)等。

(2)感染性疾病:流行性出血热钩端螺旋体病登革热急性重型肝炎败血症等。

(3)结缔组织病系统性红斑狼疮皮肌炎结节性多动脉炎累及上消化道

(4)其他:尿毒症肺心病呼吸衰竭等。

综上所述,呕血的病因甚多,但以消化性溃疡最为常见,其次为肝硬化所致食管或胃底静脉曲张破裂,再次为急性糜烂性出血性胃炎胃癌。因此考虑呕血病因时,应首先考虑上述四种疾病。当病因未明时,也应考虑一些少见疾病。

临床表现

呕血的临床表现,除了呕血以外,还有其基础疾病的临床表现。详见相关词条。伴随症状见下:

1.上腹痛: 中青年人,慢性反复发作的上腹痛,具有一定周期性与节律性,多为消化性溃疡;中老年人,慢性上腹痛,疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者,应警惕胃癌

2.肝脾肿大脾肿大,皮肤有蜘蛛痣肝掌腹壁静脉曲张或有腹水,化验有肝功能障碍,提示肝硬化门脉高压;肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节,血清甲胎蛋白(AFP)阳性者多为肝癌

3.黄疸:黄疸、寒战发热伴右上腹绞痛而呕血者,可能由胆道疾病所引起;黄疸发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者,见于某些感染性疾病, 如败血症钩端螺旋体病等。

4.皮肤黏膜出血:常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。

5.其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者,应考虑急性胃黏膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血,应注意食管贲门黏膜撕裂。

6.头晕、黑朦、口渴、冷汗:提示血容量不足。上述症状于出血早期可随体位变动(如由卧位变坐、立位时)而发生。伴有肠鸣、黑便者,提示有活动性出血。

诊断及鉴别诊断

详细询问病史及体格检查,做包括肛查在内的全面体格检查,吐泻物性状的观察或化验检查,确定是否存在消化道出血遵循诊断疾病的定位与定性原则,迅速做出判断。确定出血部位确定出血来自上消化道还是下消化道,对出血进行初步定位,定出是十二指肠提肌以上的消化道出血,抑或以下的消化道出血。

首先鉴别是咯血还是呕血,这点非常重要。在确定为呕血之后,还要确定呕血的具体病因。

鉴别要点 咯血 呕血
常见病因 肺结核支气管扩张肺癌肺炎肺脓肿心脏病 消化性溃疡肝硬化急性胃黏膜病变胆道出血胃癌
出血前症状 喉咙发痒、胸闷咳嗽等(并非100%特异) 上腹部不适、恶心呕吐等(并非100%特异)
出血方式 咯出(从气管肺部出) 呕出(从食管胃部出),可为喷射状
血的颜色 鲜红 暗红色、棕色、有时为鲜红色
血中混有物 痰、泡沫(因为有气体) 食物残渣、胃液
酸碱反应 碱性 酸性
黑便 无、若咽下血液量较多时可有 有,可为柏油样便,呕血停止后仍可持续数日
出血后痰的性状 常有血痰数日 无痰

家庭应急处理

  1. 让病人迅速安静下来,绝对卧床休息,头侧向一方,暂勿搬动,保持安静。如发生休克头部轻轻放低,足部抬高,并注意保暖,但不宜太热。有呕血,不要强行咽下,以免呛入肺中。绝对卧床休息,取平卧位,或将双下肢抬高30度。
  2. 在病人上腹部放置冰袋,以减少出血
  3. 如有剧烈恶心、呕吐时,应进流质饮食;频繁呕吐或食道静脉曲张破裂出血者,可暂禁食。
  4. 病人烦躁不安、情绪紧张时,,可给予镇静剂安定5~10mg肌注或口服对止血有效。
  5. 保持呼吸道通畅,防止呕血时吸入气管内发生窒息。
  6. 止血药物应用如云南白药0.3~0.6g,每日3次口服。
  7. 中药三七(3克)和白获(9克)共研粉后用开水冲调,待凉后让病人服用,有良好止血作用,每天3次。
  8. 待病情稍稳定后立即送医院救治。

治疗

呕血的治疗较为紧急,根据呕血量大小、基础疾病而有所不同治疗模式。可参看各相关词条。但最主要的都是维持生命体征稳定、止血、治疗病因等。详见各相关词条。

中医“呕血”

呕血,病证名。血因呕吐而出,量多时可超过数百毫升。出《素问.厥论》。因恼怒、过劳及伤于酒色或臌胀等病所致。因暴怒伤肝,气火上逆者,兼见胸胁疼痛,心烦不宁,少寐多梦,甚至可见惊狂骂詈,不辨亲疏。舌质红,脉多弦数。治宜泻肝清胃,用丹栀逍遥散伐肝煎等方。偏火旺者,宜凉血止血,用犀角地黄汤。因肝木侮土,脾胃受伤,致营血失守者,其症无胀无火而神疲脉虚,宜五阴煎、五福饮、理阴煎等方。过劳所伤者,兼见遍身疼痛,时或发热,用犀角地黄汤加当归肉桂桃仁泥。因饮酒过度,积热动血者,用葛黄丸。因房劳过度损伤肝肾者,兼见面赤足冷,烦躁口渴。偏真阴亏损者,宜生脉散合加减八味丸,或左归饮、小营煎之类;偏气虚阳衰者,宜异功散合八味丸,或五福饮、大补元煎之类。凡呕血量多者,可用花蕊石散。本证见于食管胃底静脉曲张破裂、消化性溃疡胃炎、胃动脉硬化肝硬化及某些血液病。参见吐血条。

参看

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