厌氧菌感染

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厌氧菌(anaerobicbacteria)是一类在无氧条件下比在有氧环境中生长好的细菌,而不能在空气(18%氧气)和(或)10%二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌。这类细菌缺乏完整的代谢酶体系,其能量代谢以无氧发酵的方式进行。它能引起人体不同部位的感染,包括阑尾炎、胆囊炎、中耳炎、口腔感染、心内膜炎、子宫内膜炎、脑脓肿、心肌坏死、骨髓炎、腹膜炎、脓胸、输卵管炎、脓毒性关节炎、肝脓肿、鼻窦炎、肠道手术或创伤后伤口感染、盆腔炎以及菌血症等。厌氧菌正常菌群的主要组成部分,它可以引起人体任何组织和器官的感染

目录

厌氧菌感染的病因

(一)发病原因

厌氧菌尚无公认的确切定义,通常认为这是一类只能在低氧分压的条件下生长,而在二氧化碳浓度为10%的空气中(含氧18%)无法在固体培养基表面生长的细菌。大多数厌氧菌不含过氧化氢酶(catalase)而无法降解过氧化氢,通常也无法破坏超氧化基团。但是,临床意义大的厌氧菌常含有少量超氧化歧化酶(SOD);并且,这些厌氧菌对氧的耐受程度和SOD的含量有关。按厌氧菌对氧的耐受程度的不同,可分为专性厌氧菌、兼性厌氧菌和微需氧厌氧菌。后者指那些在有氧环境中生长较差或不生长,但是在二氧化碳浓度低于10%的空气中或者无氧条件下生长较好的一类厌氧菌。厌氧菌包括有芽孢和无芽孢两类,后者亦能以芽孢的形式存在于体外。引起感染的常见致病性厌氧菌有下列几种。

1.革兰阴性杆菌

(1)类杆菌属(Bacteroides):如脆弱类杆菌(B.fragilis)、口腔类杆菌(B.oralis)、腐蚀类杆菌(B.corrodens)、吉氏类杆菌(B.distasonis)、普通类杆菌(B.vulgatus)、多形类杆菌(B.thetaiotaomicron)、卵形类杆菌(B.ovatus)、解脲类杆菌(B.ureolyticus)和纤维类杆菌(B.gracilis)等。

(2)梭形杆菌属(Fusobacterium):如核梭形杆菌(F.nucleatum)、坏死梭形杆菌(F.necrophorum)、易变梭形杆菌(F.varium)、致死梭形杆菌(F.mortiferum)等。

(3)卟啉单胞菌属(Porphyromonas):如非解糖卟啉单胞菌(P.asaccharolytica)、牙髓卟啉单胞菌(P.endodontalis)、牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis)。

(4)普氏菌属(Prevotella)。

产黑色素普氏菌:栖牙普氏菌(P.dentis)、中间普氏菌(P.intermedia)、洛氏普氏菌(P.loescheii)、产黑色普氏菌(P.melarinogenicus)、躯体普氏菌(P.copporis)和变黑普氏菌(P.nigrescens)等。

②非产黑色素普氏菌:口普氏菌(P.oris)、颊普氏菌(P.buccae)、口腔普氏菌组(P.oralis group)、二路普氏菌(P.bivia)、解糖胨普氏菌(P.disiens)等。

(5)嗜胆菌属(Bilophila):如华德嗜胆菌(B.wadsworthia)。

(6)华德萨特菌(Sutterella wadsworthensis)。

2.革兰阳性球菌

(1)消化链球菌属(Peptostreptococcus):如大消化链球菌(P.magnus)、厌氧消化链球菌(P.anaerobius)、中间型消化链球菌(P.intermedius)、微小消化链球菌(P.micros)、不解糖消化链球菌(P.acaccharolyticus)、普氏消化链球菌(P.prevotii)等。

(2)微需氧链球菌(Microaerophilic streptococci)。

3.革兰阴性球菌 主要有韦荣球菌属(Veillonella)等。

4.革兰阳性产芽孢杆菌 主要为厌氧芽孢梭菌属(Clostridium),如产气荚膜梭菌(C.perfringenes)、败毒梭菌(C.septicum)、诺维梭菌(C.novyi)、溶组织梭菌(C.histolyticum)、产芽孢梭菌(C.sporogenes)、索氏梭菌(C.sordellii)、破伤风梭菌(C.tetani)、肉毒梭菌(c.botulinum)、艰难梭菌(C.difficile)、多枝梭菌(C.ramosum)、双酶梭菌(C.bifermentans)、梭状样梭菌(C.clostridioforme)、谲诈梭菌(C.fallax)和无害梭菌(C.innocuum)等。

5.革兰阳性非产芽孢杆菌

(1)放线菌属(Actinomyces):如衣氏放线菌(A.israelii)、奈氏放线菌(A.naeslundii)、溶齿放线菌(A.odontolyticus)、黏稠放线菌(A.viscosus)、纽氏放线菌(A.neuii)、麦氏放线菌(A.meyerii)、A.radingae和A.turicensis等。

(2)短棒菌苗属(Propionibacterium):主要有痤疮短棒菌苗(P.acnes)和丙酸短棒菌苗(P.propionicum)等。

(3)乳酸杆菌属(Lactobacillus)。

(4)双歧杆菌属(Bifidobacterium):如齿双歧杆菌(B.dentium)等。

(5)优(真)杆菌属(Eubacterium):如迟缓优杆菌(E.lentum)、黏性优杆菌(E.limosum)、缠结优杆菌(E.nodatum)等。综上所述,厌氧菌感染中最常见的为下列五种菌群*:①脆弱类杆菌组(Bacteroidesfragilis group),主要为脆弱类杆菌;②普氏菌和卟啉单胞菌;③核梭形杆菌;④消化链球菌;⑤产气荚膜梭菌和多枝梭菌。口腔、鼻腔口咽鼻咽隐藏着复杂的菌群,他们在不同的部位各不相同,通常称为微生态环境。唾液中的细菌含量约108/ml,其中一半为厌氧菌,主要是韦荣球菌。牙垢牙周袋含厌氧菌1011~1012/g。在胃肠道中厌氧菌量自上而下递增,胃内仅含少量乳酸杆菌;回肠下端肠液含细菌约108/ml,其中厌氧和需氧菌数量相等;结肠大便含细菌1011~1012/g,99.9%为厌氧菌,厌氧菌的种类繁多,包括消化链球菌、类杆菌、厌氧芽孢梭菌、双歧杆菌、真杆菌和乳酸杆菌等。在上呼吸道中较主要的致病厌氧菌为消化链球菌、梭杆菌和类杆菌等。在阴道和宫颈部细菌含量变化相当大,可在105~1011/ml之间波动,并受月经周期的影响。主要的厌氧菌为乳酸杆菌,而各种厌氧球菌、类杆菌、普氏菌和梭菌也较常见。皮肤含大量痤疮短棒菌苗,但会阴部皮肤和下肢的一些部位的皮肤有结肠菌群中的部分细菌,如类杆菌和梭状杆菌。需要指出的是,厌氧菌普遍存在于皮肤、口腔、鼻腔和咽部等暴露于空气的部位,分析其原因有两方面:①存在于这些部位的需氧菌和兼性厌氧菌消耗了氧;②牙缝、扁桃体隐窝和皮肤毛囊等部位氧化还原电势低,有利于组织内厌氧菌的繁殖。此外,分布在消化道不同部位的厌氧菌含量和类型存在很大差异。由于胃酸的存在,胃内的含菌量较少。肠蠕动使绝大多数细菌被送入下段肠道,因而可以解释小肠内菌量较少的现象。末端回肠和结肠的活动性相对较差,且氧化还原电势较低,所以细菌含量高,且99.9%是厌氧菌。由此可见,大量的厌氧菌分布在人体皮肤和黏膜表面。在一定条件下,厌氧菌即易入侵而引起感染,约2/3的厌氧菌感染为混合性。人体内正常菌群分布及不同部位厌氧菌的分布见表1,表2。

(二)发病机制

1.人体的防御功能 完整的皮肤和黏膜是预防感染的天然屏障,抗体补体系统中性粒细胞细胞免疫反应在预防厌氧菌感染中同样也具有相当重要的地位,T细胞可以防止脓肿形成。

2.厌氧菌的致病性 与细菌的黏附、侵袭力、产生的毒素和酶,以及细菌表面成分等毒力因素相关。某些厌氧菌可借其毒素、荚膜、黏附因子(如菌毛可黏附宿主上皮细胞)、酶或代谢产物而使其致病力增高,如产气荚膜梭菌能产生多种强力的外毒素和侵袭性酶,并有荚膜,因而有强大的侵袭力,并可通过水解胞膜磷脂酰胆碱产生溶血肌肉坏死等致死作用。某些菌株尚产生溶血素、弹力纤维素、明胶酶、脱氧核糖核酸酶等。革兰阴性厌氧杆菌和需氧菌相同,亦产生内毒素,某些还产生神经氨酸酶纤溶酶硫化氢吲哚、氨和β-葡萄糖醛酸酶等。脆弱类杆菌胞壁上存在脂多糖(LPS),但其LPS的核心多糖部分缺少2-酮基-3脱氧辛烷酸和庚糖,类脂部分缺少β-羟基肉豆蔻酸。由于此三者为内毒素的主要活性部分,故其LPS活性较一般革兰阴性杆菌为弱。脆弱类杆菌能产生β-内酰胺酶、肝素酶透明质酸酶DNA酶和神经氨酸酶等,此类酶与致病力密切相关,如β-内酰胺酶能降解β-内酰胺类抗生素,不仅可保护自身,同时可保护对β-内酰胺类抗生素敏感的共生菌,从而协同致病;肝素酶可降解肝素,促进凝血,易形成细菌栓子;透明质酸酶等能增强细菌的侵袭和播散能力。产黑色素普氏菌(Prevotella melarinogenica)和其他一些厌氧菌菌株具高度蛋白质分解活性,对多种蛋白质,包括酪蛋白纤维蛋白胶原免疫球蛋白等均有作用,能分解结缔组织建立厌氧病灶。能在血和渗出物中产生大量氨,后者能溶解黏膜上皮,因而是牙周病的诱发因素之一。韦荣球菌、双歧杆菌、真杆菌、短棒菌苗、乳酸杆菌等菌属为致病性较弱的条件致病菌

3.厌氧菌感染的发病机制

(1)皮肤黏膜屏障功能破坏:如手术、外伤或某些疾病状态下。

(2)正常菌群定植位置的改变。

(3)厌氧菌的致病性和菌量。

(4)氧化还原电势降低(pH降低):有利于组织内厌氧菌的繁殖。造成pH降低的原因主要为供血不足、组织坏死,或同时存在需氧菌或兼性厌氧菌。常见于影响血供的血管性疾病(包括动脉硬化)、恶性肿瘤(如淋巴组织增生性或邻近黏膜面的肿瘤等因易引起局部阻塞、缺血缺氧、组织坏死以及黏膜破损而有利于厌氧菌的繁殖)、冷冻休克水肿、外伤(特别是腹部盆腔和牙齿的外伤)、外科操作(如拔牙等)、异物、产气菌的存在等情况。

(5)人体防御功能的下降:可见于某些病理情况下,此外,厌氧菌可进一步削弱体液免疫和细胞免疫功能。某些厌氧菌结合或消耗调理素,防止后者和非厌氧菌(包括耐氧厌氧菌、微需氧厌氧菌和兼性厌氧菌)结合,从而影响吞噬细胞对其吞噬作用。噬二氧?枷赴?(Capnocytophaga)可引起可逆的获得性中性粒细胞趋化功能缺陷。体外实验证实,在特定条件下,厌氧菌可直接抑制中性粒细胞、巨噬细胞淋巴细胞的功能。在低pH条件下,由类杆菌和其他革兰氏阴性厌氧杆菌产生的短链脂肪酸可抑制中性粒细胞的杀伤性。而且,脆弱类杆菌和腹膜巨噬细胞的相互作用可诱导其促凝活性;感染部位的纤维素沉积,使细菌清除减少。总之,除厌氧芽孢梭菌感染外,多数厌氧菌感染为内源性,且致病菌常为复数性,例如腹部感染平均存在五种不同细菌,其中三种为厌氧菌,两种为需氧或兼性厌氧菌。如前述,凡降低pH的情况均有利于厌氧菌感染的发生。同样,患有糖尿病、严重肝病肝硬化尿毒症、血过氧化氢酶缺乏症、褥疮溃疡、人或动物咬伤、肢体坏疽等疾病,以及长期接受免疫抑制剂氨基糖苷类抗生素、血过氧化氢酶缺乏症肾上腺皮质激素抗代谢药物放射治疗器官移植等患者,发生厌氧菌感染的机会增加。

厌氧菌感染的症状

厌氧菌感染可发生于任何部位和脏器,但以胸腔、腹腔和盆腔感染为多见,占这些部位感染的70%~90%以上,但1/3~2/3为混合感染

1.中枢神经系统感染 局灶性化脓性感染,如脑脓肿和硬膜下积脓常和厌氧菌感染有关。相反,由厌氧菌引起的硬膜外积脓和脑膜炎却很少见。

(1)脑脓肿:厌氧菌是脑脓肿的主要致病菌,入侵途径和原发病灶为:①中耳炎(常为慢性)和乳突炎最为常见,直接蔓延而累及脑部。脑脓肿常位于颞叶小脑等处。②血源播散致脑脓肿,常为多个性,常见于灰质白质交界处,多位于额叶顶叶枕叶,很少见于颞叶或小脑。其感染可源于肺或胸腔感染,包括亚急性或慢性肺脓肿支气管扩张脓胸、坏死性肺炎等。③鼻窦炎,致病菌常直接扩散而引起脑脓肿,主要见于额叶和颞叶,致病菌以类杆菌为最多见。④其他尚有外伤、先天性心脏病(右向左分流)、口腔或牙齿感染、扁桃体或咽部炎症感染性心内膜炎尿路感染、腹腔内脓肿等。致病菌中,最常见的为类杆菌、普氏菌、梭形杆菌和消化链球菌,其中脆弱类杆菌等类杆菌尤为多见。梭菌和放线菌偶见。临床表现主要为占位性病变症状,有头痛精神障碍昏睡或迟钝、脑神经麻痹视盘水肿等,尚可有偏瘫失语癫痫发作等。毒血症症状可以不明显,亦不一定有发热脑电图、脑超声波检查、放射性核素扫描、脑CTMRI脑血管造影等有助于诊断和定位。脑脊液检查可见蛋白质增加,糖正常,白细胞可轻度增多。如脓肿溃破入脑室则可迅速出现化脓性脑膜炎颅内压增高症状。

(2)脑膜炎:厌氧菌很少引起脑膜炎,厌氧菌脑膜炎仅约占细菌性脑膜炎的1%,但也有个别报告达9%。原发病灶以慢性中耳炎和(或)乳突炎为最多见,其次为外科手术(或椎板切除术)。致病菌常为梭形杆菌、脆弱类杆菌,厌氧球菌和产气荚膜梭菌亦有所见。头颈部恶性肿瘤继发感染而诱致的厌氧菌脑膜炎以及外伤所引起者其致病菌均以产气荚膜梭菌为多见,类杆菌则较少见。厌氧菌败血症可并发脑膜炎,但发生率不高。新生儿厌氧菌败血症和脑膜炎的发生率较高,致病菌常来自母亲产道,或出生时母亲有羊膜炎病史。病理变化除脑膜炎症外,急性坏死性血管炎较为常见,可有血栓形成。临床表现与一般化脓性脑膜炎无异,病情轻重不一。短棒菌苗所致之脑膜炎可呈卒中样或呈慢性脑膜炎型,脑脊液细胞增加以单核细胞为主。

(3)其他:厌氧菌尚可引起硬膜下积脓、硬膜外积脓、脊柱硬膜上脓肿、室管膜炎中枢神经系统血栓性静脉炎、脑脊液分流术后感染(少数可由毛囊或皮脂腺内较多的痤疮短棒菌苗引起)等。

2.败血症和心内膜炎

(1)败血症:以往的研究提示,败血症中由厌氧菌所致的可以高达10%~15%。新生儿厌氧菌败血症的发病率尤高。但是近年来,厌氧菌败血症的发病率降至5%或以下,这可能和具抗厌氧菌活性药物被广泛地用于预防或早期治疗厌氧菌感染或混合感染有关。动脉硬化症酒精中毒、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、褥疮溃疡和肾病的终末阶段(腹膜透析肾切除术肾移植)等均易招致厌氧菌败血症。临床重要性大的厌氧菌败血症中,2/3~3/4由革兰阴性厌氧杆菌所致,尤以脆弱类杆菌多见;其次为消化链球菌(约10%)和梭菌(5%~10%);而随着技术的日益完善,纤毛菌属(Lepothrix)、月形单胞菌属(Selenomonas)和厌氧螺菌属(Anaerobiospirillum)也在血培养中相继被发现。厌氧菌性败血症常继发于局灶性感染。脆弱类杆菌性败血症,多数由肠道入侵,部分来自女性的生殖道。由胃肠道入侵者血培养多次阳性并常为多种细菌感染。而由女性生殖道入侵者血培养多次阳性者少见,但多种细菌感染则常见。临床表现同需氧菌败血症,常有发热、白细胞计数增高、感染性休克(30%)和弥散性血管内凝血黄疸发生率高,可达10%~40%。易并发迁徙性化脓性病灶(10%~28%)脓毒性血栓静脉炎(5%~12%)。败血症可呈暴发型而伴高的病死率,如产气荚膜梭菌败血症,常有溶血、黄疸、休克和肾衰竭,病情危重。近年来也发现部分败血症病情轻微,无严重的毒血症表现,而呈良性经过,病程自限,不经抗菌治疗康复。部分女性患者及新生儿血培养证实为产气荚膜梭菌,但也呈轻症表现。

(2)心内膜炎:厌氧菌引起的心内膜炎发生率占心内膜炎的1.5%~10%不等,并有日益增多之势。常见致病菌为类杆菌、梭形杆菌、厌氧芽孢梭菌、角化短棒菌苗以及微需氧菌和厌氧链球菌。原发病灶多在口咽部。临床表现不同于一般亚急性细菌性心内膜炎,多见于无原发性心脏病患者。厌氧菌侵入正常的瓣膜,且常引起栓塞、瓣膜破坏。更严重的并发症心肌脓肿或瓣膜及其他支持结构的破坏或穿孔。常引起心力衰竭。如系厌氧或微需氧链球菌所致者则类似草绿色链球菌,也可入侵原有病变的瓣膜。

3.呼吸系统感染

(1)上呼吸道感染呼吸道上段连接口咽部,细菌种类基本相似,需氧菌中以各种链球菌最多;现发现厌氧菌较需氧菌为多,常见者为梭形杆菌和消化链球菌,次为类杆菌。在齿和牙龈感染中,产黑素普氏菌为重要致病菌,但因其培养条件复杂而不易检出。目前较多见的感染为慢性鼻窦炎扁桃体周围脓肿牙周感染、慢性中耳炎、乳突炎等。

(2)胸腔内感染:下呼吸道厌氧菌感染主要表现为四种临床病症,即吸入性肺炎、肺脓肿、坏死性肺炎和脓胸。上述各种感染的发生常由口咽部内容物吸入所致,多见于因神志改变以及局部防御功能削弱,如支气管阻塞性病变(异物、肺癌等)、缺氧、吸烟、酒精中毒、食管梗阻、上呼吸道化脓性病灶等情况,致分泌物或脓液易吸入而引起。除吸入性(最为常见)者外,肺部感染亦可为血源性,由远处感染灶(以盆腔或腹腔内者为多见)或脓毒性血栓脱落播散而来。厌氧菌胸腔感染大多为混合性,细菌种类自两至九种不等,其中包括需氧菌和兼性菌,但也可获厌氧菌纯培养。厌氧菌中以各种类杆菌(尤脆弱类杆菌)、普氏菌、梭形杆菌(尤核梭形杆菌)和消化链球菌为多见,革兰阳性非芽孢杆菌和梭菌相对少见。

①肺炎:约90%的吸入性肺炎的主要致病菌为厌氧菌,一般多为急性,因厌氧菌肺部感染的特征性表现(臭痰、组织坏死等)常缺如而易被忽视。此种患者常有神志不清,吸入史可资鉴别。对治疗效果往往良好。值得注意的是在医院内环境中发生的吸入性肺炎(尤其是发生于抗菌药物治疗后),由于口咽部正常菌群发生改变,常有兼性革兰阴性菌移植,故吸入菌与正常者不同,常为肠杆菌科细菌与假单胞菌

②肺脓肿:病起较缓慢,大多有吸入史、意识障碍吞咽困难或明显牙齿感染史,病变多见于下坠肺叶段,如上叶的背段、下叶的尖段和后基段以及两肺的下叶底部等。致病菌多为混合性(半数可得厌氧菌的纯培养),常见厌氧菌为梭形杆菌、类杆菌、产黑素普氏菌,消化链球菌、微需氧球菌、短棒菌苗、真杆菌、韦荣球菌等;需氧菌常为金葡菌、链球菌和大肠杆菌、克雷伯菌等革兰阴性杆菌。脓性臭味痰约见于1/4的病例,患者就医时平均病程已2周左右,常有贫血体重减轻低热,感染常较隐袭为其特点,脓肿形成平均需12天(最早可在吸入后7天),脓腔直径多在2cm以上。

③坏死性肺炎:是一种预后严重的化脓性肺炎,伴多发性坏死和小空洞形成。主要见于一个肺叶或肺段,但可迅速扩散造成肺组织破坏和大量腐肉组织的脱落,形成“肺坏疽”,临床上常有高热、腐臭脓痰,脓胸见于半数以上的病例;致病菌与一般非坏死性肺炎相仿,2/3以上的病例可获纯厌氧菌培养。脓胸大多同时伴有肺实质病变,主要亦由吸入所致,少数可自膈下脓肿通过横膈蔓延而形成。常有较高热,血白细胞增多。致病菌与肺实质病变者相同。胸腔脓性渗出液不易抽出,常需外科引流方能治愈。恢复很慢,常需数月。

4.腹腔内感染 正常肠道内含有大量厌氧菌,腹腔内感染常与肠道菌丛污染有关,因此具有以下特征:①厌氧菌分离率高。常见者为脆弱类杆菌和其他类杆菌、梭形杆菌、产气荚膜梭菌、消化链球菌和真杆菌等。病菌种类取决于感染或手术部位,上消化道含有来自口咽部的少量兼性革兰阳性菌大肠类杆菌和专性厌氧菌相对较少,回肠下部为过渡区,厌氧菌和兼性菌各半,结肠则以厌氧菌为多,尤以类杆菌多见,厌氧菌大大超过兼性菌,如大肠杆菌等达1000与1之比。因此上消化道损伤(如溃疡病穿孔或外伤),往往仅有少量细菌进入腹腔,感染的危险性较小;但结肠穿孔常释出大量细菌,引起感染的危险性甚大。腹膜炎与腹腔内脓肿95%与厌氧菌有关,最多见者为需氧菌与厌氧菌的混合感染,仅仅由一种兼性菌(如大肠杆菌)所致的原发性腹膜炎仅见于肝硬化。②常为多种细菌的混合感染,平均每个标本可分离到五种细菌,包括厌氧菌和需氧菌(或兼性菌)。厌氧菌的分离率高,主要厌氧菌为脆弱类杆菌,其次为厌氧芽孢梭菌和厌氧球菌等;需氧菌以肠杆菌科细菌(如大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌)和铜绿假单胞菌为多见。诱发因素或原有疾病为外伤、结肠癌胰腺癌肾癌、肠道手术、阑尾穿孔、肝硬化伴原发性腹膜炎、腹膜透析术后感染、肠道血管性病变或肠梗阻慢性溃疡性结肠炎、术前以氨基糖苷类抗生素作肠道消毒准备等。腹腔内感染初起时可表现为腹膜炎(弥漫性或局限性),继而形成脓肿,后者可位于腹腔内、腹膜后或内脏间。部分病例伴有菌血症,以类杆菌为多见。

(1)肝脓肿:肝脓肿脓液培养约40%~60%可无细菌生长,有关细菌学检查证实其中大多为厌氧菌。常见的致病菌为类杆菌、核梭形杆菌和厌氧链球菌、厌氧芽孢梭菌等,并常与需氧菌混合感染。患者常有胃肠道手术、炎症、穿孔史,且大多有原发病如动脉硬化、糖尿病或胆道疾病。厌氧菌引起的肝脓肿其临床表现和诊断与需氧菌引起者相同,临床上均有发热、肝大压痛、黄疸和毒血症等,血清碱性磷酸酶值升高。肝脏B型超声波检查,放射性核素肝扫描、CT、肝动脉造影等有条件者可选用,以助诊断。

(2)胆道感染:正常胆囊壁和胆汁一般无细菌生长或含少量非致病菌,但约50%结石症患者胆囊内可有细菌寄殖,主要为大肠杆菌和肠球菌,老年人尤然。结石引起胆总管梗阻时,细菌培养阳性率增高。在厌氧中以厌氧链球菌、类杆菌和厌氧芽孢梭菌为多见(后者可引起严重气性坏疽胆囊炎。早年较多见),后者的检出率可达20%以上,尤其在胆囊积脓时。在老年糖尿病患者,胆囊炎可呈气肿型,全身毒血症症状较重。X线检查可见胆囊内有明显气体形成或气-液平,多数由产气荚膜梭菌引起。

(3)阑尾炎:正常阑尾中可培养得大肠杆菌、需氧链球菌、双歧杆菌和革兰阴性厌氧菌(包括类杆菌、梭形杆菌等)。阑尾炎的致病菌以厌氧菌占主要地位,尤以脆弱类杆菌为多见,占70%以上。阑尾炎症越严重,厌氧菌阳性率越高。单纯性阑尾炎阳性率为36%,化脓性者近70%;坏疽性和穿孔者在80%以上。

(4)肠道感染:详见“梭状芽孢杆菌感染”。

(5)其他:厌氧菌尚可引起憩室炎(多为厌氧菌与需氧菌的混合感染)、胰腺脓肿(胰腺炎中厌氧菌感染发病率不高)、脾脏脓肿(大多为多数性,可能为血源性,发病率不高)、胃蜂窝织炎或气肿性坏死性炎症。

5.女性生殖道和盆腔感染 几乎所有非性传播造成的女性生殖道感染均包括了厌氧菌感染。常见的致病菌包括消化链球菌、普氏菌(尤为二路普氏菌和解糖胨普氏菌)、波费杆菌、梭菌(包括产气荚膜梭菌)而脆弱类杆菌不及其在腹腔内感染时多见。使用宫内避孕器的患者易发生放线菌和缠结真杆菌(Eubacterium modatum)感染。有利于上述细菌入侵引起感染的诱发因素为:局部血供不足;存在损伤或坏死组织;存在异物如子宫内避孕器;外源性微生物生长繁殖造成组织破坏,为下生殖道正常菌群的入侵创造条件;妊娠;流产;恶性肿瘤和子宫纤维瘤;放射治疗;妇产科手术、子宫颈电烙术等。厌氧菌可引起多种女性生殖道感染,包括子宫内膜炎子宫积脓子宫肌炎、子宫旁结缔组织炎、盆腔蜂窝织炎和脓肿、盆腔血栓性静脉炎、阴唇脓肿、前庭大腺炎和脓肿、阴道炎阴道壁脓肿、输卵管炎或脓肿、卵巢脓肿剖宫产后或子宫切除术伤口感染、脓毒性流产、产褥热、绒毛羊膜炎等。产气荚膜梭菌引起的子宫气性坏疽是罕见的严重并发症,患者毒血症极其严重,子宫肌广泛坏死,导致子宫穿孔,病死率高。多数女性生殖道感染为混合感染,厌氧菌和需氧菌掺杂。

6.尿路感染 尽管尿道口、会阴、阴道和外生殖道可有许多需氧菌和厌氧菌寄殖,且细菌也易进入膀胱,但厌氧菌较少引起尿路感染(1%~9%)。值得注意的是排出的尿标本检出厌氧菌可能系来自正常尿道,计数可达103~104,甚至更多,故不能认为是感染的依据。尿液标本应自耻骨上膀胱穿刺取得。厌氧菌引起的尿路感染包括尿道炎、尿道周围炎、尿道周围蜂窝织炎和脓肿(可伴坏死或形成多发性瘘)、尿道球腺炎(包括坏死性和气肿性)、前列腺炎(偶尔呈坏死性并积脓)、迁徙性肾脏感染(有败血症时常伴积脓)、肾周脓肿肾盂积脓、腹膜后积脓、肾切除伤口感染、肾移植感染、化脓性血栓性肾静脉炎、膀胱坏疽、会阴脓肿或坏疽、尿路各部位气性坏疽、睾丸脓肿等。尿路厌氧菌感染常伴肾结石、恶性肿瘤、尿路梗阻肾结核和先天性尿路解剖畸形。常见的致病菌为类杆菌、和乳杆菌、核梭形杆菌、产气荚膜梭菌等,往往同时有需氧菌混杂、后者为肠道正常菌群(如大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌)、铜绿假单胞菌和表皮葡萄球菌等。厌氧菌尿路感染的来源有:①尿路本身病变使内源性菌群入侵而引起感染;②由邻近器官如子宫、肠道等上升感染所致;③血源性播散、尿道损伤(如挤压尿道、留置导尿管等)可使细菌由尿道进入膀胱。休克和尿道梗阻均有利于厌氧菌增生

7.骨和关节感染 厌氧菌性骨髓炎较为少见。厌氧菌性骨髓炎分为放线菌性与非放线菌性两种。放线菌性骨髓炎主要见于颌骨和脊椎骨,其次尚有肋骨头颅骨长骨短骨等。可同时伴有其他厌氧菌和需氧菌的混合感染。大多由附近感染(如牙周感染、鼻窦炎、创伤或恶性肿瘤的感染)直接播散所致。感染过程常呈亚急性或慢性。在颏部或颈部有典型硬块,并有经常流脓并排出“硫黄颗粒”的窦道。非放线菌性厌氧菌骨髓炎以厌氧和微需氧链球菌所致者为多见,余依次为梭形杆菌、脆弱类杆菌、产黑素普氏菌、其他类杆菌、梭菌等。可由附近感染或血运传播而来。易发生于糖尿病患者。厌氧菌和需氧菌骨髓炎在临床不易区别,但厌氧菌感染的全身症状较轻,有半数患者有恶臭分泌物,亦可有坏死组织脱落、软组织积气和脓肿形成等。厌氧菌同样也较少引起化脓性关节炎,多由梭状杆菌、脆弱类杆菌与产黑素拟杆菌、消化链球菌、梭菌等引起,多累及较大关节,依次为膝、髋、肘、胸锁、肩、等。与骨髓炎不同,培养常获厌氧菌的纯培养。胸锁关节骶髂关节为厌氧菌关节炎的好发部位,因此在败血症过程中,如出现上述部位的关节炎症,特别是当口咽部感染灶为细菌入侵门户时,应考虑致死性梭杆菌为可能致病菌。脓液腐臭或局部积气而一般培养阴性时常提示为厌氧菌所致。

8.皮肤和软组织感染 厌氧菌性皮肤和软组织感染的诱发因素为创伤、缺血和外科手术病原菌大多为混合性、且常为内源性者,在身体易受污染的解剖部位,如肠道或盆腔手术伤口、会阴、褥疮等处受染机会较大。其特征为常有腐臭分泌物,产气,广泛组织坏死,并有延伸至皮下组织筋膜面形成窦道的倾向。多数由需氧菌和厌氧菌协同引起。某些厌氧菌可引起下列特殊的临床综合征

(1)进行性细菌协同感染性坏疽:系由微需氧链球菌和金葡菌协同作用引起。金葡菌可在坏死中心,而前者则在炎症扩展的边缘部分检得。常继发于腹腔内感染、剖腹术后。起病较缓慢,初为浅小溃疡,渐发展为皮肤和皮下组织的坏死性溃疡。全身中毒症状较轻。局部可见三个明显的皮肤带:中心溃疡,其边缘区坏疽粗糙不齐;外围紫色硬结区;最外层为红斑区。病变向外扩展伴剧痛。

(2)协同性坏死性蜂窝织炎:与前者不同,病程进展迅速,伴全身中毒症状。常见于会阴部或下肢。多数患者有糖尿病或其他供血不足的疾病。皮肤和筋膜上结缔组织坏死进展迅速,分泌物稀薄污秽,局部剧痛伴发热。多为混合感染,常见致病菌为消化链球菌、类杆菌和需氧革兰阴性杆菌等,病死率高。非产气荚膜梭菌所致的气性蜂窝织炎,是一种全身中毒症状轻微而有大量气体产生的结缔组织炎症。多由消化链球菌、类杆菌或大肠杆菌类引起。起病缓慢,病情进展亦慢,局部疼痛不著,不累及肌肉等特点足以与气性坏疽鉴别。常见于战伤或手术伤口污染。

(3)慢性窦穴状溃疡:为深而无痛的皮下感染,多由微需氧链球菌引起,多数继外科手术、创伤或感染淋巴结引流后发生。初起溃疡边缘呈卷曲状,有多数匐行的窦道,最后腐蚀覆盖的皮肤而形成继发性溃疡,病变迁延数月,甚至数年。

(4)坏死性筋膜炎:系累及并分割深层筋膜面的一种危重感染。可在轻微创伤或手术后发生,但亦可为原发性者。邻近组织常遭累及而引起气性蜂窝织炎、皮肤坏疽等。常有严重毒血症症状,病死率较高。消化链球菌为最常见的致病菌,但亦可由A组链球菌或金葡菌引起。

(5)厌氧链球菌性肌炎:表现为产气性坏死性肌炎,需与产气荚膜梭菌所致之气性坏疽相鉴别。其特点为起病缓慢,局部水肿明显而产气不多,肌痛出现较迟,但一旦出现则甚剧烈。分泌物呈棕色,带特殊酸臭味。内含大量中性粒细胞和成串革兰阳性球菌。治疗效果良好。

(6)梭菌性肌坏死(气性坏疽):参见梭状芽孢菌感染。

(7)口腔、面颊部感染:致病菌多为梭状杆菌、螺旋体和产黑素普氏菌以及消化链球菌。以往报告的走马疳(坏死性口炎)主要见于口腔,但亦可累及鼻、听道、阴唇、肛门包皮等处。病初全身症状不著,但随着走马疳的发生,症状突然加剧,高热,显著衰竭,神情淡漠,局部有腐臭味,牙龈及其邻近面颊内侧可见深墨绿色坏区、周围红肿显著。病变迅速扩散,可累及骨膜骨质,如不及时治疗可使整个面部毁损而死亡。由于局部血管内血栓形成,故很少出血,病程一般为5~10天。在抗生素问世前病死率极高,可达70%~100%。本病的诱因为全身性疾病,如麻疹天花疟疾黑热病等,营养不良,口腔卫生不佳等。多见于儿童,成人极为少见,但在肿瘤患者有时偶可见到。随着抗生素的应用,本病已少见。

综合临床和细菌学检查的某些特点可考虑本病的诊断。

1.临床提示有厌氧菌感染可能的某些特征

(1)任何接近正常可有厌氧菌寄殖的黏膜面如结肠、阴道和口咽部的感染。

(2)分泌物具典型的腐臭,但无此臭味者尚不能排除,因50%的病例可无此气味。

(3)存在组织严重坏死、脓肿、筋膜炎或坏疽。

(4)病变组织或渗出物中有气体。

(5)常规血液(需氧)培养结果阴性的感染性心内膜炎。

(6)感染继发于恶性肿瘤(尤结肠、子宫和肺部等处)或其他引起组织破坏的疾病者。

(7)氨基糖苷类和β-内酰胺类抗生素应用后发生的感染。

(8)伴发化脓性血栓性静脉炎

(9)继发于人或动物咬伤后的感染。

(10)血性渗出物呈黑色。在紫外线下可发红色荧光(产黑色素普氏菌或卟啉单胞菌感染)。

(11)分泌物中有硫黄颗粒存在(放线菌感染)。

(12)有提示厌氧菌感染的某些临床表现。如败血性流产、吸入性肺炎、肠道手术后感染等。

(13)典型临床表现(如气性坏疽、放线菌病和肺脓肿等)。

2.细菌学检查提示有厌氧菌感染可能的某些线索

(1)渗出物革兰染色或培养所见菌落具有形态学特征。

(2)脓性标本常规培养无细菌生长(在硫乙醇酸钠肉汤培养基中或琼脂深处可有细菌生长),革兰染色则见到细菌。

(3)在含卡那霉素万古霉素的培养基中有革兰阴性杆菌生长。

(4)在培养过程中有大量气体产生,且有恶臭。

(5)在厌氧琼脂平板上有典型菌落(如核梭形杆菌和产气荚膜梭菌);刚长出的产黑色素普氏菌菌落于紫外光下呈红色荧光。

(6)气相色谱分析呈现厌氧菌特有的挥发性脂肪酸。

3.基础性疾病提示可能的厌氧菌感染种类

(1)接受化疗白血病患者,如有败血症表现伴口腔黏膜损害,可能为噬二氧化碳纤维菌属(Capnocytophaga)或口腔纤毛菌(Leptotrichia buccalis)性败血症。

(2)出现中性粒细胞减少、发热、呕吐腹泻腹痛者,可能为中性粒细胞减少性的结肠炎(neutropenic colitis),并常伴有败血症,常见于败毒梭菌、第三梭菌或产气荚膜梭菌和革兰阴性微需氧杆菌的混合感染。

(3)放置宫内避孕器的妇女发生盆腔感染时,多见放线菌或真杆菌感染。

(4)当肺部感染出现在下垂肺叶段,尤其是患有牙周病、近期有麻醉史或吸入史者,可能为吸入性肺炎。

(5)发生褥疮感染和入侵途径不明的败血症者,致病菌常为脆弱类杆菌组厌氧菌,后者自褥疮入血。

(6)导管相关性的感染中,非厌氧菌所致者更常见,而常见的厌氧菌为短棒菌苗属和大消化链球菌。

(7)咬伤患者伤口感染的致病菌常为口腔寄殖厌氧菌和链球菌,被人咬伤者常见啮蚀艾肯菌(Eikenella corrodens),而被动物咬伤者常为巴斯德菌属(Pasteurella spp)。

厌氧菌感染的诊断

厌氧菌感染的检查化验

1.厌氧菌的分离与鉴定

(1)标本的采集与运送:厌氧菌为人体普遍存在的正常菌群,尤多见于腔道口黏膜组织,因此标本采集过程中应避免为正常菌群所污染。标本应从正常无菌部位或通过严格无菌操作采取,如血液、胸腹腔液、心包液、脑脊液、关节液,以及通过外科无菌手术抽得的脓液;或通过特殊技术,如经纤维支气管镜取得的下呼吸道标本、由阴道后穹隆抽出的盆腔脓液等标本均不接触正常菌群,因而都属合格的标本。至于口腔和鼻咽拭子、肛拭和阴道拭子、胃与小肠内容物、咳出的痰液、未经局部消毒而排出的尿、流出的脓等标本一般不作厌氧培养,因已有污染可能,检出结果无参考意义。为避免接触正常菌群,不同部位的标本有特殊的采集方法;肺部感染痰液标本,在有经验者以经气管直接穿刺抽取较为可靠,但在严重缺氧,有出血倾向和剧咳的患者禁忌;尿液标本以经皮肤从耻骨上穿刺取得为可靠,但此法临床难以推广,目前仍以清洁中段尿为主;女性生殖道感染标本收集时应先清洁消毒阴道和宫颈,小心扩张宫颈口,然后以外套消毒指套的针筒或无菌塑料套管伸入宫颈管或宫颈内吸出分泌物,或可作子宫直肠窝穿刺,可得未污染的标本;鼻窦、其他窦道或深伤口等,可在皮肤消毒后,用空针连着导管尽可能深入抽取。怀疑有败血症者,应在用抗菌治疗前短期内采血2~3次,采血量多,阳性率高,一般血液与培养液的比例以1∶10~1∶20为宜;抗凝剂以选择多聚茴香磺酸钠为宜,因其具有抗补体、抑制血液正常杀菌活力和白细胞吞噬活性,可使细菌生长迅速,阳性率提高。此外用溶血离心法处理血标本亦可显著提高培养率。且提早出结果。标本采集后应尽量不接触空气,标本运送可采用下列方法:①针筒运送法:用于运送各种液体标本,用无菌针筒抽取标本后,排出多余的空气,针尖插入无菌橡皮塞、隔绝空气,运送至实验室;②无氧小瓶运送法:通常用以运送少量脓液,以无菌青霉素小瓶采样,瓶内装培养基0.5ml,加少量亚甲蓝刃天青(resazurin)作为氧化还原指示剂,加盖密封;③大量液体标本运送法:装满标本瓶,即可驱除瓶中空气,加盖密封运送;③大量液体标本运送法:装满标本瓶,即可驱除瓶中空气,加盖密封运送;④组织块运送法:组织块置密闭厌氧罐中运送,罐内放入一团以酸化硫酸铜浸泡处理过的钢丝羢以吸氧;⑤厌氧菌培养袋运送法:患者标本床旁接种于预还原厌氧灭菌培养基,然后将平板放入厌氧袋中运送。棉拭子最好勿用,如系棉签采集的标本,应直接将之插入预还原培养基如硫乙醇酸钠(THIO)培养基中洗出,挤干,将洗出悬液再按上述吸出物(抽出物)接种培养基即可。

(2)培养:培养基于接种前必须处于无氧状态。为达到此目的,可:①初代培养用的平板应新鲜配制,4h内用完;或放人充以二氧化碳的不透气密封塑料袋中,4℃保存,1~2天内用完;②用前放入无氧环境,使预还原24~48h;③用预还原厌氧灭菌法配制的培养基,即在整个配制和分装过程中均通入二氧化碳,使培养基不接触氧;④液体培养基使用前煮沸10mm。驱除溶解其中的氧气,迅速冷却后立即接种。非选择性培养基:目前最常用者为牛心脑浸出液和布氏菌肉汤两种基础培养基,加入氯化血红素5μ/ml、维生素K110μg/ml、0.5%酵母浸出液、5%~10%羊血等制成血平皿,分别为BHIB和BRU,几能培养出所有厌氧菌。原上海医科大学与上海生物制品研究所合作试制的厌氧菌干燥培养基,经广泛应用,效果良好。选择性培养基:利用选择性培养基,可在众多的细菌中,选出主要的致病菌,可根据标本的来源,选择相应的培养基。目前常用的选择性培养基有:①卡那霉素-万古霉素溶血平皿(KVLB)。可抑制多数兼性厌氧菌,使产黑素普氏菌早期形成黑色素;如用于选择卟啉单胞菌属,万古霉素的浓度以2ng/ml或以下为宜(原配方中的浓度为7.5ng/m1);②类杆菌胆汁七叶苷琼脂(BBE),脆弱类杆菌组细菌和死亡梭杆菌能耐胆汁,并能水解七叶灵,使培养基呈黑色,菌落周围有黑晕;③卵黄琼脂(EYA),用于选择产气荚膜梭菌;④苯乙醇血琼脂(PEA),抑制变形杆菌和其他肠杆菌科细菌,有利于厌氧菌的生长;⑤环丝氨酸-头孢西丁-果糖琼脂(CCFA),选择艰难梭菌;⑥改良Fm培养基,选择梭杆菌;⑦乳酸钠培养基,选择韦荣球菌等。在标本接种前,如能先进行直接涂片染色镜检,以了解细菌的形态和染色性,初步估计标本中的可能细菌,再选用培养基将更具针对性。厌氧菌中的放线菌属、双歧杆菌属、乳杆菌属和消化链球菌属等都有不少菌种或菌株为微需氧菌,通过用同一菌落分别在有氧、无氧或5%~10%二氧化碳环境中进行培养的耐氧试验(aerotolerance test),可测出各种细菌对氧的需求,而命名为需氧、厌氧、微需氧等不同类型的细菌。厌氧菌接种后应放入厌氧培养装置和仪器以维持厌氧环境。目前临床常用的厌氧培养装置有厌氧培养罐(anaerobic jar),或厌氧缸、厌氧袋和厌氧箱或厌氧室(chamber)三种系统,三者对临床常见厌氧菌的检出率基本相同,但以厌氧培养罐最简便实用,厌氧培养罐可用泵抽气充气或化学方法去除操作环境中的游离氧,而以N2(80%),CO2(10%)、H2(10%)取代,建立厌氧环境。H2在催化剂(氧化钯)存在的情况下,可与残留的氧化合而形成水。罐中可放亚甲蓝作指示剂。接种后的培养基置厌氧环境中孵育,48h后进行初次检查。如无生长继续孵育,同时再接种一平皿进行孵育,两者均无生长者作为阴性,故培养一般需1周以上才能作出结论。

(3)鉴定:厌氧菌的常规鉴定包括菌落形态、溶血性、色素产生、经紫外线照射有无荧光现象、菌落涂片、染色和镜检、生化反应、动力、毒力试验等;其中糖发酵试验为基本的生化反应,常规采用试管法,培养基用量大,需时长,目前已发展微量、快速、商品化的鉴定系统。国外有专供厌氧菌鉴定的多种检测系统和快速鉴定系统,使厌氧菌的鉴定标准化,并可与微机联用逐步自动化。已有下列几种鉴定系统:①推断性平皿(presumpto plates):是由美国CDC实验室Lombard与Dowell两学者设计制成,故亦称LD琼脂,乃将多种试验集合制成专门比的平皿培养基,称为推断性平皿(pp),pp共有pp1、pp2、pp3三种。每一种平皿划分为四个区、三个皿共12个区(包括pp1的LD琼脂和七叶苷、卵黄与胆汁,pp2的DNA葡萄糖牛乳淀粉。以及pp3的甘露醇乳糖鼠李糖与明胶等琼脂)可测定厌氧菌的18种不同特性。纯培养接种于pp后需在厌氧环境下孵育48h后观察结果,对照厌氧菌的分类特征,和该商品所提供的鉴定表格可作出推断性鉴定。②生化微量鉴定系统(biochemical-based minisystem):其所进行的试验与常规检验系统测试者大多相同。但制成小形塑料条或盘。例如APl20A即为一塑料长盒,内有20个,内置试剂用以检测细菌的吲哚生成、触酶、尿素酶、七叶苷水解、明胶液化和对16种糖的发酵活力;使用本系统时,细菌混悬液加入内后需置厌氧环境中孵育24~48h,观察结果,读数可查对生产者提供的电码本。③细菌已形成酶活性的微量鉴定系统(pre-existing enzyme-based minisystem),采用小形塑料板或卡。细菌已形成的酶与微量基质(酶作用物)作用后能发生迅速反应,菌液加入板上的内后无须置厌氧环境孵育,4h即可观察结果,已有AN-IDENT(21种试验)、Rapid ANAAⅡ(18种试验)、Microscan(24种试验)等系统生产。

2.气相色谱分析 主要包括细菌代谢产物和细胞成分的分析。

(1)厌氧菌代谢产物的气相色谱分析:厌氧菌的特点之一为代谢过程中产生各种挥发性和非挥发性短链脂肪酸以及醇类产物。不同菌属与菌种所产生脂肪酸、醇的种类和数量不同,因此可用气相色谱分析鉴定。厌氧菌产生的挥发性脂肪酸有醋酸、丙酸、丁酸异丁酸戊酸异戊酸己酸、异己酸等;非挥发性脂肪酸有丙酮酸、乳酸、琥珀酸等,不能直接进行气相色谱分析,必须先用甲醇或三氟乙硼等酯化,生成甲基衍生物再行氯仿提取进行气相色谱分析。临床标本(如脓液等)中也可有脂肪酸累积,故可以乙醚或氯仿提取制谱分析,在收到标本1h内即可作出有无厌氧菌的初步诊断,但为确诊是何种厌氧菌必须作进一步鉴定。

(2)厌氧细胞成分的气相色谱分析:将细菌细胞皂化释出脂肪酸,加入甲醇甲基化后进行气相色谱分析,鉴定结果客观,重复性好。

3.免疫学检查及其他 荧光抗体技术(包括直接和间接)能成功地识别各种厌氧菌(如类杆菌、梭菌、梭形杆菌、短棒菌苗等)。临床厌氧菌感染中,致病菌以脆弱类杆菌(Bf)最为常见。国外虽有荧光抗体商品,但价格昂贵。国内学者从分离得的Bf中,精筛出一株Bf,制备得高价免疫血清,以荧光标记后,检测Bf,阳性率达100%,而非Bf菌荧光抗体染色均为阴性;此外亦进行了间接免疫荧光法用于诊断产气荚膜梭菌(Cp)、Bf、产黑素普氏菌、核梭杆菌等感染的研究,并与细菌培养法比较,两者的符合率相当高;用免疫酶标组化诊断Cp,与培养法和荧光抗体染色法的结果进行比较,三者的阳性率基本一致,有快速诊断价值;用酶标抗体直接染色快速诊断牙周病,与培养法比较,符合率在90%以上,方法简便、实用。国内亦已开始应用Bf DNA探针于临床,其敏感性为89.8%,特异性为97.3%。基因扩增技术亦已用于诊断研究。

厌氧菌感染的鉴别诊断

本病主要是各种类型厌氧菌感染之间的鉴别,包括梭状芽胞杆菌感染、梭状芽胞杆菌感染、破伤风、放线菌病等。临床还需注意与气性坏疽及肉毒中毒症相鉴别。

厌氧菌感染的并发症

并发肺炎,血栓性静脉炎,肠道感染并发肠穿孔妇科感染并发脓毒性败血症,休克,肾衰竭,严重还可并发心肌脓肿。

厌氧菌感染的预防和治疗方法

1.尽可能防止发生降低组织氧化-还原电势的情况。

2.防止体内正常厌氧菌群:或体外厌氧菌引入伤口、闭合空腔等。对外伤伤口应尽快彻底清创,去除异物和无效腔,重建良好的血供;腹部贯穿性外伤,尤其是累及结肠时,有预防应用抗生素的指征。慢性病灶如慢性中耳炎、鼻窦炎、乳突炎应予积极治疗,以预防颅内厌氧菌感染。体弱、神志不清或有吞咽困难者,进食时应注意防止吸入。有瓣膜病变的心脏病患者行牙科、口腔手术时应予预防性抗菌治疗,为预防产后败血症应注意胎膜早破、产程延长和产后出血的处理。

及时处理感染使之在扩散前被局限于特定的部位可以预防严重的厌氧菌感染。仔细地清洁伤口,清除异物和早期开始抗生素治疗是有效的预防措施。在腹部外科手术前后及手术时静注抗生素被用于预防感染。

厌氧菌感染的西医治疗

(一)治疗

治疗原则为建立不利于厌氧菌生长繁殖的环境(包括外科治疗)和抗菌药物治疗。对少数产外毒素的厌氧菌感染如破伤风、肉毒杆菌食物中毒,宜同时应用抗毒素。对严重感染患者应加强支持疗法、酌情输血浆或全血,积极治疗原发疾病。

1.破坏厌氧环境 包括局部病灶的切开引流、坏死组织或无效腔的清除、明显肿胀伴气体形成病变组织的减压,以及并存的恶性肿瘤、异物、梗阻、血栓的去除等。为控制感染扩散和减轻毒血症,必要时施行截肢、子宫切除等手术。而对抗菌药物治疗效果良好的肝脓肿、无明显囊壁的脑脓肿、输卵管附件脓肿等不一定作切开引流。浅表厌氧菌感染局部可用过氧化氢溶液冲洗。高压氧治疗适用于气性坏疽病例。

2.抗菌治疗 抗菌药物的选用应根据细菌培养及药物敏感度(药敏)试验测定结果。但由于厌氧菌培养和药敏试验需一定条件和时间,在临床上常在获得实验室结果之前医生已作出厌氧菌治疗的重要决定,故国际临床实验室厌氧菌药敏试验标准化工作组委员会认为厌氧菌的药物敏感试验不应列为常规,只有在以下几种情况下例外:①确定新抗菌药物的抗菌活性;②监测不同地区厌氧菌对常用抗菌药物抗菌活性的差异;③在某些特殊感染中如厌氧菌脑脓肿、心内膜炎、骨关节感染、难治性复发性菌血症等作为治疗药物选择的指导。除了药敏结果外,还需考虑的其他因素包括:药物的杀菌活性、体内分布特点、抗菌谱(除厌氧菌外的)、药物的毒性、对正常菌群的影响和价格等。厌氧菌感染抗菌药物的选择可根据感染部位的不同作出初步的推断,一般横膈上下厌氧菌感染的致病菌有较大差别;膈以上包括中枢神经系统、头颈部和胸膜肺部,致病菌(除类杆菌能产生β-内酰胺酶外)对青霉素类大多敏感;膈以下的厌氧菌感染如腹腔内和女性生殖道感染,脆弱类杆菌为常见致病菌,抗菌药物的选择需特殊考虑。由于厌氧菌感染常表现为混合感染,由多种细菌包括厌氧菌与厌氧菌,厌氧菌与需氧菌(或兼性菌)引起,应采用多种药物联合治疗。在脓肿和坏死组织中,药物往往难以达到理想的浓度,所以可应用其最大推荐剂量。此外,抗菌药物的疗程宜长以免感染复发。常用的抗厌氧菌药物分别介绍如下。

(1)甲硝唑:为杀菌剂,对类杆菌、梭杆菌、梭菌和大多数厌氧球菌具有极强的抗菌活性。厌氧菌的低氧化-还原电势能还原甲硝唑的硝基,产生细胞毒物质抑制细菌DNA的合成,促使细菌死亡。甲硝唑被还原的中间产物对氧十分敏感,在有氧环境易失活,故只对厌氧菌发挥作用,对微需氧菌的作用不稳定,对兼性菌和需氧菌则无效。在临床应用中,甲硝唑对腹腔内感染、女性盆腔感染、脑脓肿和厌氧菌骨髓炎等常有良好疗效。某些胸膜肺部感染疗效较差,可能与微需氧菌混合感染有关。厌氧球菌对甲硝唑亦较敏感。甲硝唑浓度为≤8mg/L时,能抑制95%的脆弱类杆菌和几乎所有产黑素普氏菌;浓度为≤2mg/L时,对厌氧芽孢梭菌有抑制作用;浓度为≤1mg/L时可抑制梭杆菌。微需氧链球菌、放线菌属、乳酸杆菌、短棒?缍约紫踹虼蠖嗄鸵<紫踹母┩揪队爰亮浚壕猜龅巫?7.5mg/kg体重,1次/6h,1天量不能超过4g。疗程一般为7~10天,也可视病情而定。剂量为0.4~0.6g/次,3次/d,口服,疗程同前。

(2)克林霉素林可霉素:克林霉素是林可霉素的半合成衍生物,其抗菌作用与临床疗效均优于林可霉素。克林霉素对大多数厌氧菌包括、消化链球菌、类杆菌、梭形杆菌、真杆菌、短棒菌苗以及大多数放线菌属都有良好的抗菌活性。已经报道10%~20%脆弱类杆菌对本品耐药。某些梭菌尤其是产气荚膜梭菌也耐药。克林霉素对大肠杆菌和兼性革兰阴性菌很少有活性,故在治疗混合型感染时应加用其他抗菌药物如氨基糖苷类抗生素。克林霉素对厌氧菌腹腔内感染、女性盆腔感染、皮肤与软组织感染、骨和关节的厌氧菌感染有良好的疗效。对厌氧菌引起的胸膜肺部感染,克林霉素的疗效优于青霉素类。长期应用易引起腹泻和艰难梭菌所致的假膜性肠炎。常用剂量为1.2~1.8g/d,分2次或3次静脉滴注,病程可视情况而定。

(3)氯霉素:体外试验表明氯霉素抗菌谱广,除少数产气荚膜梭菌外,对类杆菌和大多数其他厌氧菌有良好的活性,且易透入各种体液、组织中。对大肠杆菌等肠杆菌科细菌和链球菌也有一定活性。故临床上本品常用于原因未明的严重厌氧菌感染,疗效肯定。特别是中枢神经系统感染,仍不失为良好的选用药物。也可用于治疗呼吸系统的厌氧菌感染和混合感染。但是,其对腹腔内感染的疗效并不令人满意。少见而致命的毒性反应再生障碍性贫血白细胞减少症常限制了其应用。氯霉素的常用剂量为2g/d,分次静脉滴注,疗程视病情而定。

(4)β-内酰胺类抗生素:消化球菌、产气荚膜梭菌、梭形杆菌、放线菌等对青霉素和头孢菌素类常敏感,而脆弱类杆菌对青霉素、羧苄西林替卡西林头孢唑林头孢替坦和某些第三代头孢菌素头孢噻肟头孢哌酮等疗效均令人失望,与多数脆弱类杆菌存在β-内酰胺酶有关。根据美国八个医学中心1981~1986年对脆弱类杆菌的体外药敏检测,发现在β-内酰胺类抗生素中活性最强的为亚胺培南、替卡西林-克拉维酸钾联合制剂、头孢西丁等,上述药物能耐厌氧菌产生的β-内酰胺酶,故对类杆菌有较好活性。具体分述如下:

①青霉素类:对于绝大多数非产β-内酰胺酶的细菌而言,青霉素仍然是不错的选择,这些细菌包括厌氧链球菌、梭菌属、非产芽孢厌氧杆菌和绝大多数非产β-内酰胺酶的革兰阴性厌氧杆菌(即类杆菌、梭形杆菌、普氏菌和波费杆菌属)。除脆弱类杆菌组外,其他一些革兰阴性厌氧杆菌对青霉素耐药的情况也有所增加,包括梭形杆菌、普氏菌[如产黑色素普氏菌、两路普氏菌(P.bivia)和解糖胨普氏菌(P.disiens)]、波费杆菌属、Wadsworthia和内脏类杆菌(B.splanchinus)等。某些梭菌(多枝梭菌、梭形梭菌和丁酸梭菌)也可产生β-内酰胺酶而对青霉素耐药。耐药菌释放β-内酰胺酶后,致青霉素失活,不仅可以保护其自身,也使青霉素敏感的致病菌得以存活。半合成青霉素、羧苄西林、替卡西林、哌拉西林和美洛西林等应用大剂量可以达到较高的血药浓度。在此浓度下,对肠杆菌科和绝大多数厌氧菌具有较好的抗菌活性。但是,产β-内酰胺酶的革兰阴性厌氧杆菌对其耐药。

  ②头孢类抗生素:第一代头孢菌素的抗厌氧菌活性略逊于青霉素。脆弱类杆菌组中的绝大多数菌株、多数普氏菌和波费杆菌属细菌可产生β-内酰胺酶而对头孢类抗生素耐药。由于对细菌所产生的β-内酰胺酶相对稳定,在头孢类抗生素中,第二代头孢菌素对脆弱类杆菌组细菌最为有效,对其耐药者约为5%~15%。由于抗菌谱广,第二代头孢菌素被广泛用于混合感染的治疗和预防。除产气荚膜梭菌以外,头孢西丁对绝大多数梭菌相对无效。相对而言,其他第二代头孢如头孢替坦和头孢美唑等半衰期更长。但是,两者对脆弱类杆菌的抗菌活性与头孢西丁类似,而对脆弱类杆菌组的其他细菌(即多形类杆菌)效果较差。第三代头孢菌素对类杆菌属有效,但抗菌作用逊于第二代头孢菌。

③碳青霉烯类:亚胺培南和美罗培南对厌氧菌和需氧菌均有良好的抗菌活性,包括产β-内酰胺酶的类杆菌属、肠杆菌科和假单胞菌属。脆弱类杆菌组细菌耐药率低于1%。

(5)大环内酯类:体外试验中,红霉素阿奇霉素克拉霉素大环内酯类药物对脆弱类杆菌组和梭杆菌以外的其他厌氧菌有中度以上的抗菌活性,尤其对普氏菌、卟啉单胞菌属、微需氧和厌氧球菌、革兰阳性非产芽孢厌氧杆菌和部分梭菌效果好。对产气荚膜梭菌效果较好,对革兰阴性厌氧杆菌效果差。常用于口咽部感染。

(6)万古霉素和去甲万古霉素:对各种革兰阳性菌包括球菌与杆菌均有强大抗菌作用,最小抑菌浓度(MIC)大多为0.06~5mg/L,为快效杀菌剂。口服对艰难梭菌所致的假膜性肠炎具极好疗效。成人剂量为2g/d,分次口服,疗程7~10天。

(7)其他:四环素类(以多西环素较好)的抗厌氧菌作用较氯霉素、克林霉素和甲硝唑差,对放线菌属则作用强大,因此除放线菌病外临床上不用于厌氧菌感染的治疗。喹诺酮类对厌氧菌的作用多数认为较差或不稳定。国外合成了若干喹诺酮新品种,对所有290株厌氧菌(包括脆弱类杆菌和其他类杆菌、梭菌、梭形杆菌、消化链球菌、短棒菌苗等)均有良好活性(对≤2mg/L的浓度均敏感),有待临床验证。类杆菌和部分梭杆菌能产β-内酰胺酶而水解β-内酰胺类抗生素,后者与β-内酰胺酶抑制剂(如克拉维酸舒巴坦)联合制剂可使氨苄西林阿莫西林、替卡西林、哌拉西林、头孢哌酮等抗生素的抗菌谱增广,抗菌作用显著增强,从而对多种产β-内酰胺酶的细菌产生明显协同作用;现有制剂有阿莫西林/克拉维酸钾、替卡西林/克拉维酸钾、舒他西林(氨苄西林-舒巴坦)、头孢哌酮/舒巴坦(头孢哌酮-舒普深)等,可用于脆弱类杆菌等感染。厌氧菌感染部位不同,其致病菌种类也不相同,故可根据不同部位的致病菌种类,选用适当的抗菌药物。

①口腔厌氧菌感染:致病菌为口腔寄殖菌群,主要为消化链球菌、梭形杆菌属、韦荣球菌属、口腔类杆菌及真杆菌属等。首选青霉素,次选红霉素等大环内酯类或克林霉素。

②呼吸系统厌氧菌感染:主要致病菌为消化链球菌、产黑素普氏菌、梭杆菌属、梭菌属和脆弱类杆菌,多数呈混合感染。首选克林霉素,次选氯霉素或甲硝唑,均宜与氨基糖苷类抗生素联合。

③腹腔内厌氧菌感染:常见致病菌为脆弱类杆菌、梭菌和厌氧球菌,常与兼性菌混合。首选甲硝唑或克林霉素,次选氯霉素,均宜与氨基糖苷类联合。

④妇产科厌氧菌感染:主要致病菌为厌氧链球菌、类杆菌、梭形杆菌和梭菌,可有兼性菌混合感染。首选青霉素类,次选克林霉素或甲硝唑。可与氨基糖苷类联合。

⑤中枢神经系统厌氧菌感染:常见致病菌为消化链球菌、梭杆菌、脆弱类杆菌,部分呈混合感染。首选氯霉素加青霉素类,或甲硝唑加青霉素类。剂量均宜大。

⑥骨与关节厌氧菌感染:较少见。致病菌以类杆菌为主,首选克林霉素,次选氯霉素或甲硝唑。

⑦皮肤软组织厌氧菌感染:常由产气荚膜梭菌、厌氧球菌引起。首选青霉素,次选克林霉素。

⑧艰难梭菌所致伪膜性肠炎:首选万古霉素(口服)或甲硝唑。曲伐沙星因其肝毒性,已停止使用,美国FDA规定仅用于具有特殊指征的ICU患者。

3.其他治疗 支持和对症治疗包括维持水、电解质平衡,输血,纠正休克,止痛、肾衰竭的治疗,患肢的固定等亦属重要。并发血栓性静脉炎或DIC时,有应用肝素等抗凝剂的指征。由产气荚膜梭菌造成流产后感染或败血症而并发血管内溶血时,可应用换血疗法。破伤风或肉毒梭菌感染时,毒素是重要的致病因子,此时,抗毒素的应用尤为重要。此外可给氧,包括局部应用3%过氧化氢溶液冲洗和全身给药,重症患者可考虑高压氧舱治疗

预后

厌氧菌败血症有4/5为单纯的厌氧菌感染,病死率在50%以上。

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