脓胸

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  胸膜腔受化脓性病原体感染,产生脓性渗出液积聚,称为脓胸。按病变范围分为全脓胸和局限性脓胸。全脓胸是指脓液占据整个胸膜腔,局限脓胸是指脓液积存于肺与胸壁或横隔或纵隔之间,或肺叶与肺叶之间,也称包裹性脓胸。

目录

病因及发病机制

(一)肺部感染:约50%的急性脓胸继发于肺部炎性病变之后。肺脓肿可直接侵及胸膜或破溃产生急性脓胸。

(二)邻近组织化脓性病灶:纵隔脓肿膈下脓肿肝脓肿致病菌淋巴组织或直接穿破侵入胸膜腔,可形成单侧或双侧脓胸。

(三)胸部手术:术后脓胸多与支气管胸膜瘘食管吻合口瘘合并发生。有较少一部分是由于术中污染或术后切口感染穿入胸腔所致。

(四)胸部创伤:胸部穿透伤后,由于弹片、衣服碎屑等异物可将致病菌带入胸膜腔,加之常有血胸,易形成化脓性感染。

(五)败血症或脓毒血症细菌可经血循环到达胸腔产生脓胸,此类多见于婴幼儿或体弱的病人。

(六)其他:如自发性气胸、或其他原因所致的胸腔积液,经反复穿刺或引流后并发感染;自发性食管破裂,纵隔畸胎瘤感染,穿入胸腔均可形成脓胸。

病理生理

胸膜腔感染细菌后,首先引起脏层壁层胸膜充血水肿、渗出,失去光泽及润滑性。渗出液中含多形核中性白细胞及纤维蛋白,初期为稀薄清液,逐渐因纤维蛋白增多,脓细胞形成外观混浊,终成脓液其量增加增快,使肺部受压发生萎陷,并将纵隔推向对侧,造成呼吸循环机能紊乱。如有支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘则可形成张力性脓气胸,对呼吸循环功能的影响更为明显。同时纤维蛋白沉着于脏、壁层胸膜表面,形成纤维膜,初期质软而脆,随着脓液变稠,纤维膜逐渐机化,增厚、韧性增强,形成纤维板、固定并压迫肺组织,使肺膨胀受限。胸膜腔感染广泛、面积扩大,发展累及整个胸膜则为全脓胸。若感染较为局限或引流不完全,周围形成粘连,使脓液局限于一定范围,即形成局限性或包裹性脓胸,常见部位在肺叶间、膈肌上方、胸膜腔后外侧部及纵隔面等部位的某一处或多处。它对肺组织和纵隔的推压不象全脓胸那样严重,呼吸循环功能影响亦较全脓胸为轻。在广泛使用抗菌素以前,脓胸的致病菌多为肺炎球菌及链球菌,以后则以金黄色葡萄球菌为主,2岁以下的幼儿脓胸属此类感染者达92%。合并支气管胸膜瘘者,其脓胸多有混合感染,如厌氧菌感染,呈腐败脓性,脓液含坏死组织,具有恶臭气味。肺结核累及胸膜或有空洞破溃,可形成结核性脓胸。 

分类

脓胸多数是继发性的,病原体来自胸腔内或胸腔附近脏器或组织间隙感染,如细菌性肺炎支气管扩张感染、肺脓肿破溃或肝脓肿膈下脓肿纵隔脓肿肾脓肿破溃穿入胸腔等。手术后和胸外伤引起的胸腔感染也是脓胸的发病原因。

按病原体不同可分为非特异性脓胸和特异性脓胸。从病程上分为急性脓胸慢性脓胸

一般性细菌感染为非特异性脓胸,结核菌阿米巴原虫感染为特异性脓胸,亦可直接称之为结核性脓胸或阿米巴脓胸。包含厌氧菌在内的混合菌种感染引起的脓胸,其脓液呈暗灰色、较稠、有恶臭,称为腐败性脓胸。病程在4-6周以内为急性脓胸,早期以大量渗液为主,称为渗出期。在此期排除渗液,控制感染,脓胸可获得治愈,肺可获良好复张。若渗出液未能清除,大量纤维蛋白沉积,形成纤维素膜进入到纤维化脓期,继而纤维素膜机化形成纤维板并钙化,则进入脓胸机化期,即为慢性脓胸。对于早期包裹性脓胸可行胸腔镜检查,打开分隔,清除肺表面纤维膜,准确放置引流管。   

诊断

脓胸的确诊,必须做胸腔穿刺抽得脓液。并作涂片镜检细菌培养及抗菌素敏感试验,依此选用有效的抗菌素治疗。

查体可见发热面容,有时不能平卧,患侧胸部语颤减弱,叩诊呈浊音并有叩击痛听诊呼吸音减弱或消失。白细胞计数增高,中性粒细胞增至80%以上,有核左移。

胸部x线检查因胸膜腔积液的量和部位不同表现各异。少量胸腔积液可见肋膈窦消失的模糊阴影;积液量多时可见肺组织受压萎陷,积液呈外高内低的弧形阴影;大量积液使患侧胸部呈一片均匀模糊阴影,纵隔向健侧移位;脓液局限于肺叶间,或位于肺与纵隔、横膈或胸壁之间时,局限性阴影不随体位改变而变动,边缘光滑,有时与肺不张不易鉴别。有支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘者可见气液平面。  

脓胸

治疗

急性脓胸的治疗原则包括控制感染、排除脓液、全身支持治疗三个面。

(一)控制感染:根据病原菌及药敏试验选用有效足量的抗菌素,以静脉给药为好,观察疗效并及时调整药物和剂量。

(二)排除脓液:是脓胸治疗的关键。一岁以下的婴幼儿可用穿刺及胸腔内注入抗菌素治疗,多可获得满意效果。年龄再大的患者,应尽早施行胸腔闭式引流,排尽脓液,促使肺早日膨胀,必须注意选用质地、口径合适的引流管,以保证引流通畅有效。如脓液稠厚,需放置粗大的引流管,禁忌用导尿管引流脓液。引流的正确部位为脓腔的最低处,一般为腋后线第7肋间,如为包裹性,引流前应在x线或超声下定好位。局麻下切除3~5厘米长一段肋骨,穿刺抽得脓汁后切开骨膜及壁层胸膜,以手指伸入脓腔确定部位合适后,置入引流管深约3cm为宜,紧密缝合引流管周围软组织及皮肤防止漏气。术后定期行x线检查,随时调整胸引管;保证引流通畅,鼓励病人多下地活动。每日记录引流量以资比较。如脓汁粘稠,可经引流管壁打洞向管腔内另置入一口径2~4毫米的细塑料管达脓腔内,每日经此管滴入2%灭滴灵液或无菌生理盐水500毫升进行冲洗,既可使脓汁稀释便于引流又可保持引流管通畅。引流两周后可用无菌生理盐水测量脓腔,以后每周一次,待脓腔缩小至50毫升以下时即可剪断引流管改为开放引流,至脓腔缩到10毫升左右即可更换细管,逐步剪短直至完全愈合。

(三)全身支持治疗:应包括给予高蛋白、高热量、高维生素饮食,鼓励多饮水。必要时静脉补液输血

(四)手术治疗:术式为纤维板剥脱术、脓肿病灶清除术。当病程超过30天以上,或发病早期未及时进行引流,脓液在胸腔内脏、壁层形成增厚纤维板(厚度在2-10mm不等),使用药物治疗及引流治疗的效果极差,增厚的纤维板会严重的束缚患者的呼吸运动,导致限制性通气障碍,脏、壁层纤维板内形成包裹内脓液继续增多,导致包裹内的压力持续增大,在剧烈活动或外伤后常穿破壁层纤维板、肋间肌、胸壁肌肉甚至皮肤,脓性窦道愈合困难。因此建议形成包裹的慢性脓胸患者早期手术。

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