气性坏疽病

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气性坏疽是由梭状芽胞杆菌(产气荚膜杆菌是其代表)所引起的一种严重急性特异性感染。多见于肌肉丰富部位的严重创伤后,常以伤口剧烈胀痛开始,随后出现皮肤、肌肉的大片坏死,患处因组织水肿、积气而肿胀,分泌物恶臭,并有严重的毒血症表现。根据病变范围的不同;芽孢杆菌感染分为芽孢菌性肌坏死和和芽孢菌性蜂窝织炎两类,通常所说的气性坏疽即芽孢菌性肌坏死,主要发生在肌组织广泛损伤的病人,少数发生在腹部会阴部手术后的伤口处。

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气性坏疽病的病因

由于各种气性坏疽杆菌侵入伤口后引起的广泛性的肌肉坏死,迅速发展为严重性感染。伴随着肌肉广泛性坏死,可有气体或无气体产生和严重的毒血症,通常发生于开放性骨折、深层肌肉广泛性挫伤,伤口内有死腔和异物存在或伴有血管损伤以至局部组织血供不良的伤病员,偶也可发生于择期手术,尤其是下肢结肠胆囊手术后。主要致病菌梭状芽胞杆菌革兰氏染色阳性厌氧杆菌,以产气荚膜菌、恶性水肿杆菌和腐败菌为主要,其次为产芽胞杆菌和溶组织杆菌等,临床上见到的气性坏疽,常是两种以上致病菌的混合感染

梭状芽胞杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中,易进入伤口但并不一定致病。气性坏疽的发生,不但因为感染气性坏疽杆菌,更关系到人体抵抗力和伤口的情况,气性坏疽杆菌的生长繁殖需要在缺氧环境下。因此,失水、大量失血休克,而又有伤口大片组织坏死、深层肌肉损毁,尤其是大腿和臀部损伤,弹片存留、开放性骨折或伴有主要血管损伤,使用止血带时间过长等情况,容易发生气性坏疽

产气夹膜杆菌产生α毒素透明质酸酶胶原酶、溶纤维酶和脱氧核糖核酸酶等,红细胞破坏引起溶血尿少血红蛋白尿、肾组织坏死、水肿、液化,肌肉大片坏死,导致病变迅速扩散、恶化。除糖类分解而产生大量气体,使组织膨胀外,蛋白质的分解和明胶的液化,会产生硫化氢,进一步使伤口发生恶臭。且由于局部组织缺血血浆渗出,及各种毒素的作用,导致伤口内的组织和肌肉会进一步坏死和腐化,更为细菌的繁殖提供了一个有利的环境,最终导致病变更为恶化。除此之外,大量的组织坏死及外毒素的吸收,可引起严重的毒血症。某些毒素甚至直接侵犯心、肝和肾,造成局灶性坏死,引起这些器官的功能减退。由此可见,气性坏疽的病原菌主要在伤口内生长繁殖,很少侵入血液循环引起败血症

气性坏疽病的症状

本病依据病史、局部和全身表现以及有关检查即可明确诊断。气性坏疽必有创伤伤口污染病史,见于严重软组织开放性损伤。早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键。所以,要尽早作出诊断。诊断主要依据临床表现、伤口分泌物检查和X线检查。

1. 损伤或手术后,伤口出现不寻常的疼痛,局部肿胀迅速加剧,伤口周围皮肤捻发音,并有严重的全身中毒症状,如脉搏加速烦躁不安进行性贫血,即应考虑有气性坏疽的可能;

2. 如伤口内的分泌物涂片检查有大量革兰染色阳性杆菌

3. X线检查伤口肌群间有气体

厌氧细菌培养病理活检虽可肯定诊断,但需一定时间,故不能等待其结果,以免延误治疗。

潜伏期可短至6~8h,但一般为1~4天。

局部表现 病人自觉患部沉重,有包扎过紧感。突然出现患部“胀裂样”剧痛,一般止痛剂无法缓解。患部明显感肿胀,压痛剧烈。伤口周围皮肤水肿紧张,苍白、发亮,迅速变为紫红色,之后变为紫黑色,出现大小不等的水泡。伤口内肌肉由于坏死,呈暗红色或土灰色,失去弹性,刀割时犹如煮熟的肉,即不收缩也不出血。由于组织间有气体存在,伤口周围常扪到捻发音。轻轻挤压患部,常有气泡从伤口逸出,并有稀薄、恶臭的浆液样血性分泌物流出。

全身症状 患者初、中期表现为发热口渴烦躁全身不适脉搏快速(100~120次/min),呼吸迫促,并有进行性贫血。后期则表现出极度虚弱,表情淡漠或烦躁不安,高热出冷汗脉数呼吸急促,以后可出现谵妄,甚至昏迷,亦可出现黄疸和明显贫血,血压下降,严重者可发生感染性休克脉象多为频数或细数,舌质红,苔黄腻

气性坏疽病的诊断

气性坏疽病的检查化验

1.有开放性创伤史,特别是肌肉丰富的下肢广泛性损伤。

2. 伤口分泌物或水泡抽出物涂片革兰氏染色,如发现很多粗大的革兰氏阳性杆菌结合临床表现,本症可确诊。但仅伤口分泌物有梭状芽胞杆菌,无局部和全身本症表现,则不能诊断,仅能说明伤口有气性坏疽病原菌污染,但应高度警惕发展成本症的可能性。

3. 在X线片上,在未能检查出捻发音前,即可见皮下、肌束或肌肉纤维之间有透亮的气体影象。

4. 血象。红细胞引起气性坏疽的梭状芽孢杆菌是一种厌氧菌,深的、空气难经达到的伤口较易发生气性坏疽。另一方面1克的血红蛋白可与1.39ml氧经合。失血过多又没有得到纠正,而成贫血血液的氧合量降低,亦有利于厌氧菌的生长繁殖。

5. 白细胞白细胞计数常正常或轻度增加和分类左移。

6.尿液。因溶血,可出现酱油色的血红蛋白尿,尿液中含胆红素。血液中检得的胆红素亦可高于正常值。

7.全身中毒证状明显,高热可达40℃,呼吸脉搏加快,烦燥不安,严重贫血,黄疸。甚至神志不清昏迷

8.厌氧细菌培养病理活检可肯定诊断。

气性坏疽病的鉴别诊断

1.大肠杆菌蜂窝织炎会出现组织间气肿和高热谵妄毒血症状。但局部肿胀发展较慢,脓液稀薄,呈浆液性。脓液涂片检查可发现革兰染色阴性杆菌

2.芽胞菌性蜂窝织炎一般起病较慢,潜伏期为3~5天。感染主要局限于皮下蜂窝组织,沿筋膜间隙迅速扩散,但不侵犯肌肉。虽然也以伤口疼痛开始,伤口周围也有捻发音,但局部疼痛和全身症状水肿较轻,皮肤亦少变色。

3.厌氧性链球菌性蜂窝织炎伤后3天才出现症状,发病较缓慢。疼痛、毒血症、局部肿胀和皮肤改变均较轻。虽同样有气肿和捻发音出现,但气肿仅局限于皮下组织和筋膜。伤口周围有一般的炎性表现。渗出液呈浆液脓性,涂片检查有链球菌。

气性坏疽病的并发症

气性坏疽感染发展迅速急剧,预后严重。 晚期有严重中毒血压下降症状,最后会出现黄疸谵妄昏迷等现象。

气性坏疽病的预防和治疗方法

气性坏疽病只是一般性传染病,并非国家法定传染病,只要对患者进行及时清创救治且注意隔离消毒,就不会引发大面积的传染疫情。此外,灾后的重大传染病主要指霍乱病毒性肝炎等高致病性传染病,气性坏疽病并不在其内。

一般情况下,气性坏疽病的潜伏期是1至4天,最短在6到8小时内会有相关症状出现,虽然此病传染速度较快,但若能够及时采取有效的治疗就可以控制病情发展。一般情况下,如果患者在6小时之内得到救治,就不会有生命危险,但随着感染病菌在伤口处的深入,如不能及时进行清创或注射相应的抗生素的话,则会死亡。

目前,彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。在伤后6h内清创,几乎可完全防止气性坏疽的发生。若受伤已超过6h,在大量抗生素的使用下,清创术仍能起到良好的预防作用。故对一切开放性创伤,特别是有泥土污染和损伤严重、无生活力的肌肉者,都应及时进行彻底的清创术,战伤伤口,在清创后,一般应敞开引流,不作缝合

对疑有气性坏疽的伤口,可用3%过氧化氢或 1:1000高锰酸钾等溶液冲洗、湿敷;对已缝合的伤口,应将缝线拆去,敞开伤口。

可根据创伤情况在清创前后使用青霉素四环素族抗菌素,青霉素和四环素族抗菌素在预防气性坏疽方面有较好的作用,但不能代替清创术。

已经感染气性坏疽病的患者应该及明隔离,病人用过的一切衣物、敷料、器材均应单独收集,进行1个小时以上的煮沸消毒。最好用高压蒸气灭菌,换下的敷料应行销毁,以防交叉感染

气性坏疽病的西医治疗

气性坏疽发展迅速,如不及时处理,病人常丧失肢体,甚至死亡。故一旦确诊,应立即积极治疗。

1.紧急手术处理 在抢救严重休克或其他严重并发症的同时,须紧急进行局部手术处理,术前、术中和术后肌肉或静滴大剂量抗生素往往以青酶素G为首选,毒血症和局部情况好转后减量应用,如青酶素过敏可改用红酶素,必要时可选用先锋酶素,先锋必头孢类抗生素。通过药敏选择抗生素。同时认真纠正水、电解质平衡及酸碱平衡,大量维生素能量合剂。每次输入新鲜血,给予高蛋白,高热量饮食,加强支援疗法

伤肢各层组织均已受累且发展迅速和肢体损伤严重,合并粉碎性开放骨折或伴大血管损伤,经清创处理感染仍不能控制,有严重毒血症者,应考虑截肢。截肢部位应在肌肉未受累的健康组织处。截肢残端不缝合,用过氧化氢液湿敷,待伤口愈合后再修整。

2.抗生素 为控制化脓性感染,减少伤处因其他细菌繁殖消耗氧气所造成的缺氧环境,可使用四环素(2g/d) 和青霉素(1000万U/d)。待毒血症状和局部情况好转后,即可减少剂量或停用。红霉素,1.5~1.8g/d,静脉滴注适用于青霉素过敏者。

3.全身支持疗法 少量多次输血,纠正水与电解质代谢失调,给予高蛋白、高热量饮食,止痛、镇静退热等。

4.高压氧疗法 非常有效的治疗方法,通过这种治疗方法,不少患肢的功能可得以保留。但需要有高压氧舱的设备,野战条件下难于应用。在3个大气压纯氧下,以物理状态溶解在血内的氧比平时增加20倍左右,可提高组织的氧含量,抑制气性坏疽杆菌的生长繁殖,并使其停止产生α毒素,一般在3天内进行7次治疗,1次/2h,间隔6~8h。其中第一天作3次,第二、第三天各2次,在第1次治疗后,检查伤口,并将已坏死的组织切除,但不作广泛的清创或切除至健康组织。以后,根据病情需要,可重复进行清创。凡能完成最初48h内5次高压氧治疗的病人,几乎都能存活。

由于气性坏疽抗毒血清对气性坏疽的防治仅能起到暂时缓解毒血症的作用,而且还有使病人发生过敏反应的危险,现已很少应用。

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