脑脓肿

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脑脓肿(brain abscess)是由细菌真菌寄生虫等病原体侵入脑实质引起的化脓性炎症,继而形成脓肿。脑实质内形成脓腔,临床上表现为颅内压增高症状、局部定位体征感染性症状。后两种病原体所致的脑脓肿极少见。可在任何年龄发生,以儿童和青壮年多见。发病率神经外科住院病人 2%左右,男女比例约2.5:1。

目录

病因及发病机制

病因及病原体 脑脓肿绝大多数继发于体内某处的化脓性病灶。根据感染来源的不同,脑脓肿可分为五大类:

耳源性脑脓肿

约占全部脑脓肿的半数,并以化脓性中耳炎乳突炎并发胆脂瘤引起的最多见。大约 2/3发生在大脑颞叶,1/3发生在小脑半球,其他脑叶少见。脓肿大多单发,但多见多房脓肿。中耳炎和乳突炎时,细菌侵蚀鼓室壁,造成化脓性骨髓炎,然后破坏鼓室盖乳突小房顶或岩骨后方,炎症累及各层脑膜,细菌通过血管及其周围间隙进入脑组织。炎症向上发展即形成颞叶脑脓肿,向后发展即形成小脑脓肿。小儿由于乳突骨质薄、中耳感染容易通过乳突气房和特劳特曼氏三角(迷路三角。上方为岩上窦,下方为面神经管,后方为乙状窦)蔓延到小脑半球引发脓肿。

鼻源性脑脓肿

少见。额窦上颌窦筛窦化脓感染引起的脑脓肿多发生在额叶底部和前部、蝶窦的炎症可引起垂体、颞叶或颅底的脓肿。

血源性脑脓肿

约占1/4。身体某个部位发生化脓性感染后,感染灶内脓性栓子脱落,随血流迁栖到脑白质,形成脑脓肿。此类脑脓肿1/3~1/2为多发。分布在大脑中动脉供血区,好发于额叶和顶叶。原发灶如脓胸、肺脓疡、支气管扩张感染、肿等。其他远隔部位的脓栓可来自细菌性心内膜炎先天性心脏病如房室间隔缺损时常并发细菌性心内膜炎,大量血液不经肺循环而直接进入体循环,化脓性栓子脱落后沿动脉进入脑白质可引起脓肿(此类也称心源性脑脓肿)。头面部疖和痈、颅骨骨髓炎牙槽脓肿时,脓栓可通过头面静脉与颅内静脉的交通支进入颅内(这些交通支无静脉瓣),形成脑脓肿。腹腔、盆腔脓肿泌尿系感染时,脓性栓子可由脊柱周围的静脉丛经吻合支进入椎管内静脉丛,经椎静脉入颅形成脓肿。

外伤性脑脓肿

开放性颅脑损伤,早期清创不彻底或延迟清创、细菌、骨碎片和异物进入脑内,形成脓肿。脓肿多在外伤早期形成,但也有数月乃至数年后形成者。此类脑脓肿多为单发。往往发生在创面和有碎骨、异物处。颅底开放性骨折和脑部手术后,也可偶发脓肿。

隐源性脑脓肿

感染源多不明显或隐蔽。可能由于脑部感染较轻,身体抵抗力强,应用抗生素后感染暂时被控制。但往往脑实质内已潜有细菌,当抵抗力下降时,细菌又繁殖起来形成脓肿。此类脑脓肿病程长,症状体征似脑瘤,不易鉴别,常在术中穿刺出脓液才确定。近来因广泛使用抗菌素,此类脑脓肿有增多趋势。

脑脓肿的病原体多为化脓性细菌,如葡萄球菌(金黄色或白色葡萄球菌)、链球菌溶血性、草绿色和厌氧链球菌、肺炎链球菌)、变形杆菌大肠杆菌绿脓杆菌等。偶有樊尚氏杆菌伤寒杆菌和副大肠杆菌类革兰氏染色阴性杆菌所致者。约1/4为混合细菌感染。感染源不同,致病菌亦不同。如耳源性脑脓肿为变形杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌或其他革兰氏染色阴性杆菌单独或混合感染。且病原体往往与耳部感染细菌一致。鼻源性脑脓肿的病原体以肺炎链球菌和化脓性链球菌多见。胸源性脑脓肿的致病菌多为肺炎链球菌、化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌,多有厌氧菌混合感染。心源性脑脓肿的致病菌以甲型或乙型溶血性链球菌为多。腹、盆腔感染所致的以大肠杆菌为多。外伤感染性脑脓肿多为金黄色葡萄球菌、变形杆菌、大肠杆菌混合感染。大多数脑脓肿的脓液培养阴性,这与运用了抗生素或未做厌氧菌培养有关,故应强调做厌氧培养。而且脓液抽出后应立即接种培养基,才能培养出细菌,脓液还应做药敏试验,以便指导用药。从抽出的脓液也可估计细菌类别,如金黄色葡萄球菌所致的脑脓肿,脓液黄色粘稠,链球菌所致的脓液黄白色稀薄,绿脓杆菌所致的脓液发绿有腥臭味,大肠杆菌所致的脓液有粪便恶臭。弓形虫、阿米巴、隐球菌、诺卡氏菌等所致的脑脓肿较少见。

临床特点

脑脓肿的病理变化和临床表现 脑脓肿的形成经过三个阶段。

急性脑炎期,细菌进入脑白质,病灶区出现炎性细胞浸润,脑组织软化坏死,出现许多小液化灶、病灶周边水肿。若病灶靠近脑浅表处,则有脑膜炎反应。此期病人出现全身急性感染中毒症状,如高热头痛呕吐嗜睡全身乏力颈部抵抗。末梢血粒细胞增高,血沉增快。一般病程1~2周。用抗生素后全身症状很快缓解。隐源性脑脓肿可无全身中毒症状。

②化脓阶段,此时软化坏死炎性灶形成脓液,许多坏死化脓灶逐渐融合成脓腔,脓腔逐渐增大,有时脓腔间仍有间隔成为多房脓腔。脓腔周围有不规则炎性细胞和淋巴细胞浸润形成一薄层包膜,但与邻近脑水肿组织和神经胶质增生带尚无明显界限。此时病人全身感染症状好转或消失,此阶段可称潜伏期。潜伏期长短不一,可以数天到数月。

③包膜形成阶段;脓腔壁的肉芽组织神经胶质细胞纤维化而形成一个坚韧的包膜。包膜形成的快慢与病原体种类和毒性、机体抵抗力、抗生素使用有关。脑脓肿可以是单发,也可以是单发多房或多发。包膜一般于2~3周内初步形成,完整包膜形成需4~8周。随包膜的逐渐形成和脓腔的增大,颅内压逐渐升高。局灶症状也相继出现。病情发展快者易出现脑疝。颞叶脓肿容易发生颞叶钩回疝(小脑幕切迹疝),小脑脓肿易发生小脑扁桃体疝(枕大孔疝)。此时病人突然昏迷,病灶侧或双侧瞳孔散大。呼吸浅表,减缓或停止,脉搏迟缓,血压上升后下降。另一种是脑脓肿破裂。见于邻近脑室的和脑浅表处的脓肿,当脓腔压力增大或腔壁较薄时(常在全身用力、腰穿快速或大量放液或脑室造影)突然破入同侧脑室蛛网膜下腔,形成急性化脓性脑室炎或脑膜炎。病人突然高热、昏迷、抽搐、末梢血和脑脊液粒细胞剧增。死亡率极高。

诊断

依靠一般脑部感染征象和局部症状,以及有关辅助检查,如:

①脑穿和脑脊液化验(腰穿应小心操作)。若脑压明显升高,则不要放液,只留少量脑脊液做常规和生物化学检查。通常脓肿早期,脑压稍高,包膜形成后脑压明显升高。脑脊液白细胞数可增高,包膜形成后白细胞数可正常,而脑脊液蛋白质可增加到1~2g/L(100~200mg%),若脓肿在脑浅表或脑室壁,脑脊液蛋白质增加更明显。当发生脑疝时,由于椎管梗阻,脑压不能下传到脊髓蛛网膜下腔,于是脑压反而不高。

②脑超声波检查。大脑半球脓肿时,超声检查可发现中线波向对侧移位,可见脓腔的多次反射波。小脑脓肿,超声显示双侧室扩大。

③ X射线头颅平片检查。耳源性脑脓肿时,同侧中耳和乳突有炎症改变,X射线检查还可发现胆脂瘤和岩骨骨质破坏。鼻源性脑脓肿时,可发现额窦,上颌窦、筛窦、喋窦不充气,骨质模糊,有液平面。颅内压增高,颅平片显示指压痕增多,和(或)钙化松果体移位。颅骨骨髓炎引起脑脓肿时,颅骨有炎性改变。外伤脑脓肿时,可发现颅骨碎片和金属异物。

④特殊造影。颈总动脉血管造影对幕上脑脓肿可行定位。

⑤电子计算机断层扫描(CT),是一种既安全又准确的诊断手段。脑脓肿呈高密度环状影像,中心低密度的单房、多房或多发病灶,病灶所在部位,脑室移位情况和脑水肿带宽窄均可显示。反复做CT扫描可以观察脑脓肿形成三个阶段的组织学影象,穿刺术后可用CT观察脓腔演变过程。有条件的地方,CT检查应作为诊断脑脓肿的首选手段。⑥磁共振检查,有助于确诊脑脓肿。适合于颅底、脑干部位检查。脓肿表现为一环状高信号带和中心低信号区。磁共振又可用于三方位影像定位。

鉴别诊断

脑脓肿应与下述病变做鉴别:

化脓性脑膜炎,有高热、脉快,脑膜刺激征明显,但无局限神经定位征,脑脊液白细胞和蛋白质增高,脑超声检查,脑血管造影和CT扫描均正常。

②硬膜外或硬膜下积脓,常与脑脓肿合并存在,很少独立发生。脑血管造影脑表面为一无血管区,CT发现脑表面有半月形低密度影。

③血栓性窦感染,细菌栓子脱落,沿静脉窦扩散所致,表现为周期性脓毒败血症,不规则寒战,弛张热、脉快,末梢血粒细胞增加,但脑脊液无改变,可借助脑超声、脑血管造影和CT扫描鉴别。

④化脓性迷路炎,由化脓性中耳炎所致,症状类似小脑脓肿,但头痛较轻,呕吐,眩晕严重,眼震多呈自发水平和旋转混合型,共济失调为双侧性或不明显,无脑膜刺激征,无视乳头水肿,腰穿正常。

脑肿瘤,发病缓慢,无感染病史,仅颅内压增高,脑脊液细胞正常,经颅平片、血管造影、CT扫描不难鉴别。

治疗

在脓肿尚未完全局限以前,应进行积极的抗炎和控制脑水肿治疗。根据病理不同阶段,病情急缓,脓肿部位范围、机体抵抗力和机体反应好坏选择治疗方案。在急性脑炎期和化脓期,主要用抗生素治疗、脱水疗法、全身支持疗法和调整好水电解质平衡,促使炎症消退或局限。根据病程及CT表现,对不同时期、不同部位脑脓肿应选用不同手术方法。近年CT定位下穿刺冲洗排脓被广泛采用,在CT定位下行脓肿穿刺引流,不但应用于包膜形成期脑脓肿,更适用于包膜未完全形成的脑脓肿,均可取得很好的疗效,并可减少手术并发症。脓肿包膜形成后应积极选择手术治疗,手术应尽早进行,避免发生脑疝脓肿形成后,手术是唯一有效的治疗方法。

(一)抗感染:应针对不同种类脑脓肿的致病菌,选择相对应的细菌敏感的抗菌素。原发灶细菌培养尚未检出或培养阴性者,则依据病情选用抗菌谱较广又易通过血脑屏障的抗菌素。常用青霉素、氯霉素及庆大霉素等。

(二)降颅压治疗:因脑水肿引起颅内压增高,常采用甘露醇等高渗溶液快速、静脉滴注。激素应慎用,以免削弱机体免疫能力。

(三)手术:通常对病程短、脓壁薄,位于脑重要机能区的脓肿,多采用穿刺引流术;对病程长、脓壁厚,位于非功能区的脓肿,或包裹有异物的脓肿,则宜行手术予以摘除。

1.穿刺引流术:根据脓肿的定位,选择近病灶的非功能区,在局麻下行颅骨钻孔或锥孔后使用脑针穿刺脓肿,进入脓腔时往往有明显的落空感,将脑针再稍深入1~1.5cm,以防脱出。然后用空针缓缓抽出脓液,待2/3的脓液排出后,即可以等量的抗菌盐水,每次5ml反复冲洗脓腔,直至冲洗液转清。随后拔出脑针,经原穿刺孔的方向和深度插入硅橡胶管或导尿管。此时因脓腔内尚存有冲洗液,故可仔细调整引流管在最佳引流位置,再经头皮刺孔出颅外并固定之。钻孔切口如常分层缝合,不放引流。术后每日或隔日用庆大霉素4万~8万u,及生理盐水溶液冲洗脓腔。全身继续抗菌治疗,定期复查CT,待脓腔闭合即可拔管。穿刺抽脓简便有效,凡临床确诊脑脓肿者,可首先采用穿刺法,特别适用于脑深部或重要功能区脓肿,以及危重病人或不能耐受手术者。 多发脓肿、深部和功能部位脓肿、对抗生素有良好效果的早期脓肿和脓肿直径小于3厘米的病例,反复抽吸比完全排空更优越,对脑组织损伤较轻。CT和MRI及实时超生引导的立体定向穿插抽吸是脑脓肿治疗的一个新进展。

2.脓肿切除术:全麻下施术,于病变区行骨瓣开颅,弧形切开硬脑膜,选择近病灶的菲功能区。若颅内压不甚高,可直接通过脑皮层切口分离至脓肿壁,完整将其摘除才能避免脓液外溢造成污染。若颅压甚高或脓肿巨大时,则需用空针先行穿刺排空脓腔,再注入庆大霉素4万~8万u,并用双极电凝封闭穿刺孔之后,紧靠脓壁周围的水肿组织钝性分离摘除脓肿。脑部创腔需用庆大霉素(1500u/ml)或杆菌肽(500~1000u/ml)溶于生理盐水中反复冲洗。术毕分层严密缝合,不放引流。术后继续抗菌治疗至体温正常及脑脊液阴转后1~2周为止。脓肿切除多次抽脓不愈、多发性或多房性脓肿,需要开颅,于包膜外,将脓肿完整剥离摘除

参考

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