化脓性脑膜炎

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化脓性脑膜炎(purulent meningitis,简称化脑),系由各种化脓感染引起的脑膜炎症。小儿,尤其是婴幼儿常见。自使用抗生素以来其病死率已由50%~90%降至10%以下,但仍是小儿严重感染性疾病之一。其中脑膜炎双球菌引起者最多见,可以发生流行,临床表现有其特殊性,称流行性脑脊髓膜炎

目录

流脑

流行性脑脊髓膜炎(简称流脑),是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。多见于冬春季,儿童发病率高。脑膜炎双球菌为革兰氏阳性菌,由呼吸道侵入人体,在上呼吸道繁殖产主大量的内毒素,在抵抗力低下时, 病原体侵入血液,继而侵入脑膜,形成化脓性脑膜炎。

传染源是患者和带菌者,尤其是带菌者和不显性上呼吸道炎患者是主要的传染源。主要通过空气飞沫传播。 但由于病原体对外界环境抵抗力差,只有当与传染源密切接触时才可能发病。人群普遍易感,但成人70%~80%可通过隐性感染获得终身免疫,故发病多为儿童。一般在冬春季节发病,有明显的季节性,多呈散发性,有时也可小流行。自从疫苗接种后,周期性流行已少见。 

流行性脑脊髓膜炎是化脓性脑膜炎的一个类型,之所以要把它分类出来,是因为流脑可造成流行,临床表现有其特异性,详情可参阅词条流行性脑脊髓膜炎

化脓性脑膜炎流行病学

中国一般以肺炎链球菌所致者多,其次为流感杆菌。但在欧美各国,流感杆菌脑膜炎所占比例较高,可能与社会菌群差异、人群免疫状态不同及检验方法的灵敏性有关。在中国脑膜炎球菌、肺炎链球菌及流感杆菌引起的化脱离群脑占小儿化脑总数2/3以上。新生儿容易发生肠道革兰氏阴性杆菌脑膜炎,其中大肠杆菌占第一位,其次为变形杆菌绿脓杆菌、产气杆菌等;β溶血性链球菌B组所致者国外较多。金黄色葡萄球菌脑膜炎多系败血症所致,或因创伤、手术、先天畸形而并发此菌感染。

化脓性脑膜炎发病机理

细菌抵达脑膜可通过多种途径,如外伤或手术直接接种淋巴或血流播散等。通常脑膜炎是由菌血症发展而来。细菌多由上呼吸道侵入,先在鼻咽部隐匿、繁殖,继而进入血流,直接抵达营养中枢神经系统的血管,或在该处形成局部血栓,并释放出细菌栓子血液循环中。由于小儿防御、免疫功能均较成人弱,病原菌容易通过血脑屏障到达脑膜引起化脑。婴幼儿的皮肤、粘膜、肠胃道以及新生儿的脐部也常是感染侵入门户。副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎既可作为病灶窝藏细菌,也可因病变扩展直接波及脑膜。  

化脓性脑膜炎病理改变

病变主要在中枢神经系统。早期和轻型病例,炎性渗出物多在大脑顶部表面,以后逐渐蔓延,使全部大脑表面、基底部、脊髓被一层脓液覆盖。蛛网膜下腔充满浆液脓性分泌物,脑桥前面、第四脑室底及桥脑与小脑之间尤甚。脑膜表面的血管极度充血,常有血管炎,包括血管与血窦血栓形成,血管壁坏死、破裂与出血。     

化脓性脑膜炎临床表现

各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿,可归纳为感染颅压增高脑膜刺激征。其临床表现在很大程度上取决于患儿的年龄。年长儿与成人的临床表现相似。婴幼儿症状一般较隐匿或不典型。

儿童期

儿童时期化脑发病急,有高热头痛呕吐食欲不振及精神萎靡等症状。起病时神志一般清醒,病情进展可发生嗜睡谵妄惊厥昏迷。严重者在24小时内即出现惊厥、昏迷/体检每见患儿意识障碍、谵妄或昏迷、颈强直、克氏征与布氏征阳性。如未及时治疗,颈强直加重头后仰、背肌僵硬甚至角弓反张。当有呼吸节律不整及异常呼吸等中枢性呼吸衰竭症状,并伴瞳孔改变时,提示脑水肿严重已引起脑疝疱疹多见于流脑后期,但肺炎链球菌流感杆菌脑膜炎亦偶可发生。

婴幼儿期

婴幼儿期化脑起病急缓不一。由于前囟尚未闭合,骨缝可以裂开,而使颅内压增高及脑膜刺激症状出现较晚,临床表现不典型。常先以易激惹、烦躁不安、面色苍白、食欲减低开始,然后出现发热及呼吸系统消化系统症状,如呕吐、腹泻轻微咳嗽。继之嗜睡、头向后仰、感觉过敏、哭声尖锐、眼神发呆、双目凝视,有时用手打头、摇头。往往在发生惊厥后才引起家长注意和就诊。前囟饱满、布氏征阳性是重要体征,有时皮肤划痕试验阳性。

新生儿期

新生儿特别是未成熟儿的临床表现显然不同。起病隐匿,常缺乏典型症状和体征。较少见的宫内感染可表现为出生时即呈不可逆性休克或呼吸暂停,很快死亡。较常见的情况是出生时婴儿正常,数日后出现肌张力低下、少动、哭声微弱、吸吮力差、拒食呕吐黄疸发绀、呼吸不规则等非特异性症状。发热或有或无,甚至体温不升。查体仅见前囟张力增高,而少有其他脑膜刺激征。前囟隆起亦出现较晚,极易误诊。唯有腰穿检查脑脊液才能确诊。  

化脓性脑膜炎并发症

1.硬脑膜下腔的液体如超过2ml,蛋白定量在0.4g/L以上,红细胞在100万×106/L以下,可诊断为硬脑膜下积液

2.急性弥漫性脑水肿导致颅内压增高为常见合并症,如程度严重,进展急速,则可发生颞叶氏钩回疝或枕骨大孔疝。对些认识不足,未及早采用脱水疗法及时抢救,可以危及生命。颅内高压病儿在转院时尤需注意,应先用渗透性利尿剂减压,待病情稳定后才可转送。由于婴儿前囟、骨缝尚未闭合,可直到代偿作用,故颅内压增高的表现常不典型,脑疝的发生率亦较年长儿相对少见。

3.是造成预后不良和严重后遗症的重要原因。革兰氏阴性杆菌所致者尤多。感染途径系经过血行播散,脉络膜裂隙直接蔓延或经脑脊液逆行扩散。①脑室液细菌培养、涂片获阳性结果,且多与腰椎穿刺液检查结果一致。②脑室液白细胞数≥50×106/L,以多核细胞为主。③脑室液糖<300mg/L或蛋白定量>400mg/L。④脑室液炎性改变(如细胞数增多、蛋白升高、糖量降低)较腰穿脑脊液改变明显。这4项指标中,第一项单独存在,即可作为确诊条件。第二项应再加上第3、4项中之一项始可确诊。

4.患脑膜炎时,脓性渗出物易堵塞狭小孔道或发生粘连而引起脑脊髓循环障碍,产生脑积水。常见于治疗不当或治疗过晚的病人,尤其多见于新生儿和小婴儿。粘连性蛛网膜炎好发于枕骨大孔,可阻碍脑脊液循环;或脑室膜炎形成粘连,均为常见的引起梗阻性脑积水的原因。

5.化脑患儿除因呕吐、不时进饮食等原因可引起水、电解质紊乱外,还可见脑性低钠血症,出现错睡、惊厥、昏迷、浮肿、全身软弱无力、四肢肌张力低下、尿少等症状。其发生原理与感染影响脑垂体后叶,使抗利尿激素分泌过多导致水潴留有关。

6.由于脑实质损害及粘连可使颅神经受累或出现肢体瘫痪,亦可发生脑脓肿、颅内动脉炎及继发性癫痫发干什么。暴发型流脑可伴发DIC、休克。此外,中耳炎、肺炎、关节炎也偶可发生。  

化脓性脑膜炎辅助检查

化脓性脑膜炎诊断

由于各种脑膜炎的致病微生物临床经过、治疗方法与预后各不相同,临床上首先要区别是否为化脓性脑膜炎和确定细菌种类。许多中枢神经系统感染的临床表现与化脑相似,因而不可能仅从症状、一般体诊来诊断化脑。必须重视眼神、前囟紧张充(有些患儿因失水而前囟不饱满,但仍较紧张),对可疑者应早作腰穿检查脑脊液进一步确诊。只有在流脑流行季节,当患儿存在典型症状及瘀斑,临床诊断已经明确时,才可免除脑脊液检查。遇有以下情况应考虑有化脑可能:

明确致病菌是有效治疗的合保证。通过年龄、季节等流行病学资料与临床经过虽能对致病菌作出初步推测。进一步确诊必须依靠脑脊液涂片、细菌培养对流免疫电泳抗原检查法。

此病起病一般较急,脑脊液外观微毛或轻度浑浊,白细胞稍增多,但以后即以单核细胞为主,蛋白轻度增高,糖、氯化物正常。应注意流行病学特点及临床特殊表现,以助鉴别。某些病毒感染,脑脊液细胞总数可明显增高,且以多核白细胞为主,但其糖量一般正常,脑脊液IgM、乳酸氢酶及其同功酶(LDH4、LDH5)不增高可助鉴别。

起病多较缓慢,常先有1~2周全身不适前驱症状。也有急骤起病者,尤其是患粟性结核的婴儿。典型结核性脑膜炎脑脊液外观毛玻璃样,有时因蛋白含量过高而呈黄色。白细胞数200~300×106/L,偶尔超过1000×106/L,单核细胞胞占70%~80%。糖、氯化物均明显减低。蛋白增高达1~3g/L,脑脊液留膜涂片可找到抗酸杆菌。应仔细询问患者有无结核接触史,检查身体其他部位是否存在结核病灶,进行结核菌素试验,在痰及胃液中寻找结核菌等以协助诊断。

其临床表现,病程及脑脊液改变与结核性脑膜炎相似,起病缓慢症状更为隐匿,病程更长,病情可起伏加重,确诊靠脑脊液印度墨汁染色见到厚荚膜的发亮圆形菌体,在沙氏培养基上有新型隐球菌生长。

但一般脑脓肿起病较缓慢,有时有限局症状,脑脊液压力增高明显,细胞数正常或稍增加,蛋白略高。当脑脓肿向蛛网膜下腔脑室破裂时,可引起典型化脑。头颅B超、CT、核磁共振等检查,有助进一步确诊。

其病程较长,经过更隐伏,一般有颅高压征,且可有异常的局部神经体征,常缺乏感染表现。多依靠CT、核磁共振检查鉴别。

急性感染毒素所引起的一种脑部症状反应,多因脑水肿所致,而非病原体直接作用于中枢神经系统,故有别于中枢神经系统感染。其临床特征为谵妄、抽搐、昏迷,可有脑膜刺激症状或脑性瘫痪。脑脊液仅压力增高,其他改变不明显。

Mollaret氏脑膜炎 少见,以良性复发为其特征,详见肺炎球菌脑膜炎。   

化脓性脑膜炎鉴别诊断

化脓性脑膜炎治疗措施

抗生素治疗

化脑预后好坏与是否早期明确病原菌,选择恰当的抗生素进行治疗密切相关。经脑脊液检查初步确诊后,应尽快由静脉给予适当、足量的抗生素,以杀菌药物为佳,并根据病情按计划完成全部疗程,不可减少药物剂量与改变给药方法。始终不能明确病原菌者,多由于诊断未明时曾不恰当使用抗生素所致。如在流脑流行季节,年长儿童一般应先考虑系脑膜炎双球菌所致,如有瘀点、瘀斑则更可疑。可先用青霉素氨苄青霉素磺胺治疗,再根据反应高速用药。病原菌未确定的散发病例,尤其婴幼儿,应先按病原未明的化脑治疗,特明确病原菌之后,再更改药物。目前多主张用三代头孢菌素,如头孢三嗪噻肟、头孢氨噻肟或二代头孢菌素如头孢呋肟

治疗效果满意时,体温多于3天左右下降,症状减轻,脑脊液细菌消失,细胞数明显减少,其它生化指标亦有相应好转,此时可继用原来药物治疗,二周后再复查脑脊液。如治疗反应欠佳,需及时腰穿复查,观察脑脊液改变,以确定所用药物是否恰当,再酌情调整治疗方案。

鉴于化脑是一严重中枢神经系统感染,其预后与治疗密切相关,故应严格掌握停药指征,即在完成疗程时症状消失、退热一周以上,脑脊液细胞数数少于20×106/L,均为单核细胞,蛋白及糖量恢复正常(流脑停药指征见另章节)。一般情况下,完全达到这些标准,少需8~10天,多则需1月以上,平均2~3周左右。

(1)病儿年龄对抗生不经选择有一定的指导意义,如年长儿童患流感杆菌脑膜炎较少,新生儿化脑大多数是肠道革兰氏阴性杆菌的药物。一般主张用一般氨其糖类药物甙类青霉素,因庆大霉素丁胺卡那霉素对肠道革兰氏阴性杆菌有效,而青霉素对链球菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌均有效。也可选用氨苄青霉素这一广谱抗生素代替青霉素,耐药菌株可用按苄青霉素加头孢氨噻肟。新生儿尤其未成熟儿一般忌用氯霉素,因其肝、肾发育尚未成熟,对氯霉素的代谢排泄功能尚不健全,易引起中毒,表现为“灰婴综合征”,甚至休克死亡。

(2)保证药物在脑脊液中达到有效浓度:首先应选用易于透过血脑屏障的药物,使脑脊液中抗生素浓度超过抑菌浓度10倍以上。并要注意给药方法及用药剂量。氯霉素、磺胺嘧啶、静注甲氧苄氨嘧啶(TMP)能较好到达脑脊液,保持有效的抗菌浓度,特别是氯霉素也较多通过发炎的脑膜。脑膜通透性随病情好转逐渐恢复正常,因而继续进入脑脊液的药量亦随之减少。为保证治疗效果,需大剂量由静脉给药,直到疗程结束,不可中途减量及改变给药方法。

红霉素羧苄青霉素万古霉素、1~2代头孢菌素氨基糖酐类抗生素通过血脑屏障的能力能较差。

(3)如果选用的药物能很好通过血脑屏障,原则上不需鞘内注射,以免出现不良反应及增加病儿痛苦庆大霉素、丁胺卡那霉素等药不易到达脑脊液,可采用鞘内或脑室注射给药。对延误诊治的婴儿晚期化脑,脑脊液外观有脓块形成,或细菌对抗生素耐药时,加用鞘内注射抗生素可提高治愈率。根据抗生素在脑脊液中存留时间,每日或隔日注射一次,一般连用3~5次,直到脑脊液转为清晰,细胞数明显下降,细菌消失。对葡萄糖球菌或少见细菌存在,或鞘注3~5次后脑脊液仍呈明显炎症改变时,则可延长鞘内注射时间,甚至可连续给7~10次。进行鞘内注射时,药物必须稀释至一定浓度,可用抽出之脑脊液或生理盐水稀释,需注意注入液量应略少于放出之脑脊液量。注射速度应缓慢。

(4)脑室内注药:由于存在血脑屏障及脑脊液单向循环,对并发脑室 膜炎病儿采用静脉及鞘内注射,药物很难进入脑室,脑室液中抗生素浓度亦不易达到最小抑菌浓度的50倍,故近年有人主张脑室注药以提高疗效。对颅内压明显增高及脑积水病儿,采用侧脑室穿刺注药,同时还可作控制性脑脊液引流减压。

糖皮质激素治疗

除流脑外,过去在化脑诊断明确后多主张常规使用氢化可的松、2~5日后改口服强的松至10~20日,以期减少颅内炎症粘连,并认为肾上腺皮质激素对化脑虽无直接治疗作用,但使用后有利于退热及缓解颅内高压、感染中毒等症状,但严格的对照观察无论在减少病死率或后遗症,均未见明显效果。

对症处理

某些症状可并发症能直接危及病儿生命,应及时处理。

其他

病室应空气流通,温度适宜。对急性期病儿需严密守抗观察,定期测呼吸、脉搏、血压、观察尿量、呼吸状况、瞳孔变化,以便早期发现休克及脑疝。化脑病儿急性期入量应控制在1000~1200ml(m2.d),即正常生理需要量的75%。既要保证患儿入量,又要避免输液量过多加重脑水肿。合并脱水者,应按损失量补充,否则影响脑灌注。   

化脓性脑膜炎预防

化脑尤其是肺炎球菌脑膜炎,大多是由上呼吸道感染发展而来,因此对婴儿的呼吸道感染必须予以重视,平时即应建立良好的生活制度,注意保暖,多见阳光,多吸新鲜空气,进行必要的户外活动以增强身体抵抗力,并少与患呼吸道感染的病人接触,以尽量防止呼吸道感染的发生。这点对于减少肺炎球菌脑膜炎的复发极为重要。新生儿脑膜炎的预防则与围生期保健有关,应彻底治疗产妇感染。新生儿如果暴露在严重污染环境中,则应使用抗生素预防。  

化脓性脑膜炎预后

与化脑预后有关的因素是:患儿年龄、感染细菌种类、病情轻重,治疗早晚,有无并发症及细菌对抗生素的敏感性等。婴幼儿抵抗力差,早期诊断较困难故预后差。新生儿化脑病死率可达65%~75%,特别是宫内感染肠道细菌预后极差。金黄色葡萄球菌及肠道细菌引起者由于细菌耐药,治疗困难病死率亦高。肺炎链球菌所致化脑病死率可达15%~25%,且易于复发、再发。

【相关药品】:氨苄西林 头孢菌素 氯霉素 青霉素G 庆大霉素  

中医对化脓性脑膜炎的认识

1.邪袭肺卫

(1)治法:辛凉透热,解毒利咽

(2)方剂银翘散(《温病条辨》)加减。

(3)组成:金银花20g,连翘15g,薄荷10g(后下),牛蒡子10g,大青叶15g,板蓝根15g,黄芩10g,菊花10g,防风10g,芦根30g,桔梗6g,生甘草6g。

(4)备选方:桑菊饮(《温病条辨》)。适用于风温初起。药用桑叶10g,菊花10g,杏仁6g,连翘10g,薄荷6g,桔梗6g,甘草6g,苇根10g。

(5)加减:嗜睡者加菖蒲郁金;呕吐者加竹茹生姜

(6)临证事宜:本方主治温病初起,芳香辟秽,清热解毒,若兼夹他证,应注意加减,不必拘泥于一方一药。

2.卫气同病

(1)治法:疏风清热解毒

(2)方剂:银翘散(《温病条辨》)合白虎汤(《伤寒论》)化裁。

(3)组成:金银花30g,连翘12g,牛蒡子10g,薄荷10g,竹叶10g,防风10g,生石膏45g(先煎),知母10g,大青叶15g,蒲公英24g,葛根30g,生甘草6g。

(4)备选方:竹叶石膏汤加减。适于热病之后,余热留恋未清,兼有脾胃虚弱者更适宜。竹叶15g,石膏30g,半夏10g,麦冬15g,人参5g,甘草6g,粳米15g。

(5)加减:便秘者加大黄、芒硝;皮肤有出血点者加丹皮水牛角

(6)临证事宜:银翘散为辛凉平剂,白虎汤主治阳明热盛,对于表证未解的无汗发热,真寒假热阴盛格阳证,则不可误投本方。

3.气血两燔

(1)治法:清热凉血解毒。

(2)方剂:清瘟败毒饮(《疫病论》)加减。

(3)组成:生石膏45g(先煎),生地黄30g,丹皮10g,栀子10g,黄芩10g,黄连10g,连翘12g,赤芍12g,玄参15g,知母10g,金银花30g,大青叶15g,水牛角粉5g(冲)。 (4)备选方:黄连解毒汤(《外台秘要》)加减。适于实热火毒,壅盛三焦证。药用黄连10g,黄芩6g,黄柏6g,栀子10g,生地15g,玄参10g,丹皮10g。

(5)加减:大便燥结加生大黄、芒硝,瘀斑甚者加紫草侧柏叶;呕吐者加竹茹、姜半夏;头痛重者加菊花、白芷藁本;抽搐者加僵蚕蜈蚣

(6)临证事宜:本方主治热毒充斥,气血两燔之证。重在大清阳明气分疫热,需重用石膏。

4.邪热内陷,风火相煽

(1)治法:清热凉血,熄风开窍。

(2)方剂:清瘟败毒饮(《疫病论》)加羚羊钩藤汤(《通俗伤寒论》)化裁。

(3)组成:水牛角5g(冲),羚羊角粉2g(分冲),生石膏45g(先煎),生地黄30g,丹皮10g,赤芍12g,钩藤30g,僵蚕15g,蜈蚣6g,葛根30g,菖蒲10g,郁金10g,胆南星6g,栀子10g,生甘草8g。

(4)备选方:犀角地黄汤合化斑汤加减。水牛角30g,生地黄15g,丹皮10g,玄参10g,甘草3g,赤芍10g,石膏30g,知母10g,板蓝根30g,紫草10g。

(5)加减:痰涎壅盛鲜竹沥天竺黄猴枣散;腑实热证配大黄、芒硝;抽搐甚者加至宝丹;窍闭不开加安宫牛黄丸鼻饲。

(6)临证事宜:本证多兼有阴伤、热盛动风等,应注意配以养阴增液,凉肝熄风之品。

5.正不胜邪,正气欲脱

(1)治法:益气固脱,回阳救逆

(2)方剂:生脉散(《内外伤辨惑论》)合参附龙牡汤(《世医得效方》)化裁。

(3)组成:红人参10~30g,五味子10g,炮附子10g,煅龙骨30g,煅牡蛎30g,甘草9g。

(4)备选方:参附汤加减。人参10g,附子10g。

(5)加减:极危重者,先以独参汤煎服。

(6)临证事宜:本方常用于急救,但一俟阳气来复,病情稳定,便当辨证调治,不可多服,免纯阳之品过剂,反致助火伤阴耗血。

6.余邪未尽,气阴两伤。

(1)治法:清透余邪,益气养阴

(2)方剂:清暑益气汤(《温热经纬》)加减。

(3)组成:西洋参6g,石斛15g,麦冬15g,竹叶10g,知母10g,荷梗10g,西瓜翠衣15g,白薇15g,青蒿15g,生地黄15g,甘草6g。

(4)备选方:青蒿鳖甲汤(《温病条辨》)加减。青蒿10g,鳖甲15g,生地黄15g,知母10g,丹皮10g,党参15g,黄芪15g,五味子10g。

(5)加减:纳呆焦三仙;湿困脾胃者加苍术白术茯苓

(6)临证事宜:本方清暑益气,养阴生津,适于暑热伤津耗气之证,但若兼夹湿邪者,对麦冬、知母等滋腻阴柔之品当酌减。

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