慢性脑膜炎

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病因学

亚急性慢性脑膜炎可见于真菌感染,结核病,莱姆病,艾滋病,梅毒或一些非感染性疾病如肉样瘤病,贝切特综合征以及新生物---例如白血病,淋巴瘤,黑色素瘤,脑部转移以及胶质瘤(特别是成胶质细胞瘤,室管膜瘤髓母细胞瘤).亚急性脑膜炎也可由于某些鞘内注射引起的化学反应所造成.慢性脑膜炎必须与恢复过程较为延长的急性脑膜炎或脑炎有所鉴别,还必须与复发性脑膜炎(例如,见于颅咽管瘤渗漏或头部外伤后)区别.

免疫抑制药物与艾滋病的流行使中枢神经系统真菌感染(包括脑膜和脑组织的感染)发病率大为提高.在艾滋病,霍奇金病淋巴肉瘤病例,以及长期接受大剂量肾上腺皮质激素治疗的病例中,最常见的真菌感染是由隐球菌所引起.球孢子菌,毛霉菌,念珠菌,放线菌,组织胞浆菌以及曲霉菌引起的感染较少见.

引起软脑膜弥漫性浸润的新生物性脑膜炎是急性淋巴母细胞性白血病中经常遇到的一个难题,特别见于那些接受不能通过血脑屏障的抗白血病药物治疗的儿童病例.在少见情况下,恶性疾病的第一个征象就是亚急性的脑膜炎症.

症状,体征和诊断

临床表现与急性脑膜炎相似,只是疾病的进展比较缓慢,不是若干天而是若干周.发热可能很轻微.在新生物性脑膜炎中,常见头痛,痴呆,背痛以及颅神经周围神经瘫痪.可发生慢性交通性脑积水并发症.病程可进展加重,在数周至数月内导致死亡.

由于脑部症状缓慢演进,必须与脑部结构性病变作鉴别(例如脑肿瘤,脑脓肿,硬脑膜下积液).身体其他部位的活动性结核病灶,或原发的恶性肿瘤,都能提示疾病的病因,但必须作脑脊液检查以便确定诊断,除非有腰穿的禁忌证.脑脊液的细胞计数一般<1000/μl,以淋巴细胞为主;糖定量往往降低,而蛋白定量可有增高.在新生物性脑膜炎中,脑脊液发现包括淋巴细胞为主的细胞增多症,糖定量降低,蛋白定量略增高,以及往往有颅压的增高.在梅毒中,脑脊液发现与其他亚急性脑膜炎相似,但通常糖定量正常;血液及脑脊液VDRL试验与梅毒血清试验结果通常均阳性.

必须对脑脊液作显微镜检或培养,以确定恶性细胞或致病菌.由于对大多数感染需要应用高度特异性的药物作较长时期的治疗,在治疗开始之前对病原菌的精确识别至为重要.致病的真菌往往能在脑脊液离心后的沉淀中被找到;结核菌须经过抗酸染色免疫荧光检测.肿瘤细胞,结核菌以及某些真菌(例如曲霉菌)的检测阳性率与送检或培养的脑脊液容量有依赖关系.有时候可能需要30~50cc脑脊液(通过一系列的腰穿).

治疗

治疗肉样瘤性脑膜炎,口服强的松每天总量80mg,连用3周,然后每隔3天将每天总量减少5mg.

治疗放线菌性脑膜炎,首选药物为新霉素G,每天总量为2000万u,肌内注射静脉注射(儿童/每日u/kg,每4小时1次,共分6次给药,至少需连用6周.以后可改用口服青霉素V100mg/(kg.d),每6小时1次,分次服用,可继续治疗2~3个月

治疗真菌性脑膜炎,两性霉素B是针对所有真菌或酵母菌的首选药物.对成人,以1mg的试用剂量开始,作缓慢静脉滴注,根据病人耐受情况逐步增加剂量,最高剂量为1mg/(kg.d)不得超出.通常整个疗程的用药总量为2~6g,最佳总剂量尚未确定.对儿童病例,首次试用剂量为0.25mg/kg,按0.1mg/ml的比例溶于5%葡萄糖溶液,作持续6小时的静脉滴注.每天增加0.25mg/kg的剂量,最高不得超过1mg/(kg.d).如果两性霉素B的血浓度能够维持在至少高出药敏试验有效抑菌浓度一倍以上的水平,则疗程不必超过10周.虽然脑室内(通过Ommaya贮液器)注射两性霉素B带有一定的危险性,但有时候是消除感染(例如球孢子菌性脑膜炎)不得不采取的治疗手段.

治疗隐球菌性脑膜炎,最佳治疗方案是两性霉素B0.3mg/kg,加上氟胞嘧啶,150mg/(kg.d),每6小时1次,分次给药,连用6周.氟康唑也有效.它的毒性较低,而且口服与静脉注射剂量产生的峰值血浆浓度大致相当.如果在开始应用两性霉素B和氟胞嘧啶后2周,脑脊液中已找不到隐球菌,则可以改用氟康唑400~800mg/d口服(如果肾功能正常),在脑脊液中找不到隐球菌后仍须继续用药至少8周.口服维持剂量200mg/d可以预防复发(例如在艾滋病病例中).有少数年龄在3岁以下的儿童曾安全地应用3~6mg/(kg.d)剂量进行治疗,但疗效未确定.如果隐球菌性脑膜炎病情较轻(病人精神状态正常,脑脊液压力正常,隐球菌抗原<1:1024),则可以应用氟康唑400mg/d口服,作为单药治疗,连用10~12周.

参考

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