伪膜性肠炎

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伪膜性肠炎  

目录

疾病概述

伪膜性肠炎是主要发生于结肠的急性粘膜坏死炎症,并覆有伪膜。此病常见于应用抗生素治疗之后,故为医源性并发症

本病发病年龄多在50~59岁,女性稍多于男性。起病大多急骤,病情轻者仅有轻度腹泻,重者可呈暴发型,病情进展迅速。病情严重者可以致死。

近年研究证实,伪膜性肠炎患者粪中分离出的难辨梭状芽孢杆菌,能产生具细胞毒作用的毒素和肠毒作用的毒素,其中前者是伪膜性肠炎的重要致病因素。这些毒素均可使仓鼠发生致死性回盲肠炎。毒素可造成局部肠粘膜血管壁通透性增加,致使组织缺血坏死,并刺激粘液分泌,与炎性细胞等形成伪膜。在健康人群的粪便中,难辨梭状芽孢杆菌阳性率5%,住院病人携带率约13%,无症状的克隆病患者约8%,在50%新生儿及15%~40%的婴儿粪中,虽可分离出此菌,甚至可有毒素产生,但并无致病作用。

广谱抗生素应用之后,特别是林可霉素、氯林可霉素、氨基苄青霉素羟氨苄青霉素等的应用,抑制了肠道内的正常菌群,使难辨梭状芽孢杆菌得以迅速繁殖并产生毒素而致病。本病还可发生于抗病能力和免疫能力极度低下,或因病情需要而接受抗生素治疗的患者。如各种大手术后,特别是胃肠道癌肿手术后,以及其他有严重疾病如肠恶性肿瘤尿毒症糖尿病心力衰竭败血症等患者,因机体的内环境发生变化,肠道菌群失调,有利于难辨梭状芽孢杆菌繁殖而致病。  

疾病分类

普通外科  

疾病描述

伪膜性肠炎是主要发生于结肠的急性粘膜坏死性炎症,并覆有伪膜。此病常见于应用抗生素治疗之后,故为医源性并发症。  

症状体征

发热腹痛恶心腹胀、大量腹泻,腹泻物呈绿色海水样或黄色蛋花样稀便,脱落的伪膜;腹泻后腹胀减轻、脉搏增快、血压下降、呼吸急促脱水征象、精神错乱腹部压痛腹肌紧张、肠胀气肠鸣音减弱。  

诊断检查

1.病史

详询有无大手术史及较长时间应用广谱抗生素史;有无休克、心力衰竭、尿毒症、结肠梗阻等病吏;有无发热;有无腹痛、恶心、腹胀;有无大量腹泻,腹泻物是否呈绿色海水样或黄色蛋花样稀便,有无脱落的伪膜;腹泻后腹胀是否减轻。

2.体检

注意全身情况变化,有无脉搏增快、血压下降、呼吸急促等休克表现,有无脱水征象;有无精神错乱等中毒变化;有无腹部压痛、腹肌紧张、肠胀气及肠鸣音减弱。

3.化验

粪便涂片检查,是否发现球/杆菌比例增高(即革兰阳性球菌大量增多,而阴性杆菌减少)。必要时可作粪便双酶梭状芽胞杆菌抗毒素中和法测定,以检查有无难辨梭状芽胞杆菌毒素存在。

4.辅助检查

(1)X线检查:可见肠管胀气和液平。

(2)纤维结肠镜检查:可见粘膜发红、水肿,表面有斑块或已融合成的伪膜。  

治疗方案

(一)防治

1.合理使用抗生素,杜绝滥用。

2.确定本病后,应立即调整抗生素,改用针对难辨梭状芽胞杆菌有效的抗生素,以万古霉素甲硝唑最为有效。万古霉素口服不吸收,肠道浓度高,有报道静脉使用无效。

3.口服消胆胺,发挥离子交换作用,与梭状芽胞杆菌毒素结合排出体外。

4.口服培菲康2~3粒,2/d,或用正常人大便与等渗盐水混悬液保留灌肠,恢复肠道正常菌群。

5.扩容抗休克,维持水电解质和酸碱平衡。加强营养支持,必要时应用TPN。

6.并发中毒结肠扩张者,必要时作横结肠造口术,减除肠内张力。

(二)护理

1.同普外科常规护理。

2.注意观察脉搏、血压、呼吸体温等生命体征变化。

3.注意观察大便次数和质量变化。

4.准确记录出入量。  

诊断

根据用药史,即在使用抗生素期间或停用抗生素后短期内,特别是在应用林可霉素、氯林可霉素后,突然出现无细胞的粘液腹泻;或腹部手术后病情反而恶化,并出现腹泻,应想到本病。结合实验室检查及内镜检查及X线检查即可确诊。

本病血液检查可见白细胞增多,多在 10×109/L~20×109/L以上,甚至高达40×109/L或更高,以中性粒细胞增多为主。有低白蛋白血症、电解质失常或酸碱平衡失调,粪常规检查无特异性改变,仅有白细胞,肉眼血便少见。粪便细菌特殊条件下培养,多数病例可发现有难辨梭状芽孢杆菌生长,粪内细胞毒素检测有确诊价值。将患者粪的滤液稀释不同的倍数,置组织培养液中,观察细胞毒作用, 1∶100以上有诊断意义。污泥梭状芽孢杆菌抗毒素中和试验常阳性。

乙状结肠镜或纤维结肠镜检查,肉眼和活体显微镜下,可发现本病的特殊病理变化。

X线腹部平片显示肠麻痹肠扩张,钡灌肠造影示肠壁增厚、水肿、结肠袋消失,但都缺乏特异性,故诊断价值不大。空气钡剂对比灌肠检查可提高诊断价值,但有肠穿孔的危险,应慎用。

本病应与溃疡性结肠炎、结肠Crohn病、缺血性肠炎以及艾滋病结肠炎等相鉴别。  

中医诊断

(1)湿热下迫

证候:腹痛即泻,泻下急迫,粪便黄褐而臭,肛门灼热心烦口干小便短赤,或兼发热恶风舌苔黄腻脉滑数。

证候分析:湿热伤及脾胃,致使传化失常,形成泄泻。湿热下迫大肠,故腹痛即泻,泻下急迫,热在肠中,故粪色黄褐而臭,肛门灼热。心烦口干,小便短赤,苔黄腻,脉滑数皆湿热内盛之征。若夹有身热表证,则见发热恶风。

(2)脾虚湿盛:

证候:面色晄白,神疲懒言,短气乏力,食少纳呆,口渴不思饮,面浮肢肿,腹胀便稀,舌淡胖,苔薄白,脉沉缓。

证候分析:脾虚水谷精微无以运化则面色晄白,脾虚阳气不足则神疲懒言,短气乏力,食少纳呆。脾虚湿邪停滞故见口渴不思饮,面浮肢肿,腹胀便稀。舌淡胖、脉沉缓均为脾虚之象。  

中医治疗

(1)湿热下迫:

治法:清热利湿解肌。

方药:葛根芩连汤加味。方中葛根解肌清热黄芩黄连清热燥湿甘草调和诸药。可加银花木通车前子等,帮助清热祛湿,使表里双解,湿热分消,泄泻得止。若湿邪偏重,胃脘痞闷,,渴不欲饮,苔腻,宜酌加藿香佩兰厚朴。若热邪偏重,发热,口渴喜冷饮,苔黄厚,可选添连翘栀子马齿苋。若伴有恶心呕吐,可加竹茹陈皮半夏

(2)脾虚湿盛:

方药:参苓白术汤加味。方中人参茯苓白术、甘草甘温益气健脾养胃;山药、扁豆莲肉补脾;砂仁和胃理气;薏米理脾渗湿;桔梗载药上行,宣肺利气,借肺之布精而养全身。各药合用,补其虚,除其湿,行其滞,调其气,两和脾胃,则诸症自除。若湿重舌苔厚腻者,加藿香,厚朴、半夏以燥湿化浊;大便溏稀加肉桂肉豆蔻以补火燠土。

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