阑尾穿孔

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目前,如果患了急性阑尾炎,及早地做了手术,危险性已经很小,后果是相当良好的;可是一旦发生了“阑尾穿孔”,轻者形成局部性脓肿,重者发生弥漫性腹膜炎,腹腔化脓感染性休克,甚至危及生命,即或穿孔后 及时手术,也常会引起切口感染,腹腔残余脓肿肠瘘肠粘连粘连性肠梗阻等一系列并发症,许多遭受腹部反复开刀之苦的肠粘连病人,追溯其最初的病源往往 就是“阑尾穿孔”。所以谨防阑尾穿孔就成了治疗阑尾炎的关键,而这一关键是病人、家属和医生密切配合,共同努力才能完成的。阑尾炎(Appendicitis)是指阑尾由于多种因素而形成的炎性改变。它是一种常见病,其预后取决于是否及时的诊断和治疗。早期诊治,病人多可短期 内康复死亡率极低(o.1%一0.2%);如果延误诊断和治疗可引起严重的并发症,甚至造成死亡。阑尾炎是一种常见病。临床上常有右下腹部疼痛、体温升 高、呕吐和中性粒细胞增多等表现。阑尾炎是阑尾的炎症,最常见的腹部外科疾病

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阑尾穿孔的原因

阑尾一端与盲肠相通,长约6~8cm,管腔狭小,仅0.5cm左右。阑尾壁有丰富的淋巴组织,这就构成阑尾极易发炎解剖基础。这种解剖特点,也容易使阑 尾发生梗阻,约70%的病人可发现阑尾腔有不同原因的梗阻,诸如粪块、粪石(即长时间停留的粪块与阑尾分泌物混合凝聚,并可有钙质等矿物质沉积而成)、食 物残块、阑尾本身扭曲及寄生虫(如蛔虫蛲虫) 等都可造成阑尾梗阻。急性阑尾炎炎症消退后,可以在阑尾形成瘢痕性狭窄,容易导致炎症反复发作。由于阑尾壁存在丰富的淋巴组织,炎性反应严重,更促使梗 阻的发生。阑尾腔内平时有大量肠道细菌存在,当有梗阻时,梗阻远端的腔内压力升高,阑尾壁的血循环受到影响,粘膜的损害为细菌侵入造成条件,有时阑尾腔内 的粪块、食物残块、寄生虫、异物等虽然并未造成梗阻,但能使阑尾粘膜受到机械性损伤,也便于细菌侵入。此外胃肠道功能紊乱也可使阑尾壁内的肌肉发生痉挛, 影响阑尾的排空甚至影响阑尾壁的血循环,也是发炎的原因。细菌可经血循环侵入阑尾引起发炎,属于血源性感染。

阑尾炎的发生原因有:①阑尾排空欠佳是阑尾炎发生的主要原因之一。主要是由于弯曲的盲管,开口细小,管腔又狭窄,而且蠕动极慢,以致阑尾管腔极易堵塞,常因粪块(石)、食物碎块、蛔虫或异物发生梗阻。②阑尾腔外的粘连、纤维条索、肿瘤压迫也会造成梗阻。③加之阑尾系膜短、阑尾扭曲、开口小,当胃肠蠕动功能紊乱时,阑尾蠕动会反射性减弱,变慢,也会造成梗阻。此时细菌入侵管腔,乃引起炎症。

阑尾穿孔的诊断

病症表现

急性炎症开始时,阑尾表现充血肿胀,壁内有水肿及中性多形核白细胞浸润,粘膜出现小的溃疡出血点浆膜有少量渗出。腔内积存混浊渗出液,称为单纯性 阑尾炎,因内脏疼痛定位不明,病人感到上腹部或脐周围隐痛,常伴有恶心呕吐全身不适腹痛逐渐转移至右下腹部。局部并有明显触痛,临床常用麦克伯尼氏 点表示触痛部位。在右下腹部,脐与右骼前上棘联线中外侧1/3处有限局性压痛点,这个痛点是美国人C.麦克伯尼于1889年首先发现和描述的,故称为麦克 伯尼氏点(麦氏点)。若病情继续发展,数小时后阑尾肿胀和充血更为明显,阑尾壁内常有小脓肿形成,粘膜有溃疡及坏死,浆膜面多量纤维性渗出,腔内充满脓性 液体,称为化脓蜂窝织炎性阑尾炎。此时全身症状较重,右下腹疼痛明显。最后可发展为阑尾壁的组织坏死,若有梗阻,则阑尾远端坏死更严重,呈紫黑色,常在 此处发生穿孔,称为坏疽性阑尾炎,一般均合并局限性腹膜炎,此时除压痛外,还伴有明显的肌紧张反跳痛体温多超过38.5℃以上,外周血白细胞计数也增多。因阑尾腔的近端均有肿胀而闭琐,经穿孔的溢出物只是腔内积存的脓液,无肠内容物,加之有大网膜包裹,很少继发弥漫性腹膜炎,而形成阑尾周围脓肿

病理诊断

根据典型的临床表现上腹部和脐部周围疼痛,数小时后疼痛转移到右下腹,并在右下腹有显著的触痛,一般诊断不难,但仍存在20%左右的误诊率。误诊的原因 除了医生的经验和技术上的问题外,还有两个主要原因:①一些急性阑尾炎的表现不典型。由于阑尾位置不正常,如高位阑尾炎易与急性胆囊炎相 混淆,后位阑尾炎腹部体征较轻,盆腔位阑尾炎可出现腹泻症状;或者由于阑尾炎的发病较特殊,若阑尾突被异物堵塞或发生扭转,腹痛一开始就位于右下腹,无明 显转移过程,且为阵发性,腹部体征不明显,很像是泌尿系结石肠痉挛。此外,也存在病人的个体因素:病人的神经类型和疼痛阈以及胃肠道反应各有不同,老年 人反应差,症状和体征常不能反映急性阑尾炎的实际严重程度;小儿阑尾相对体积大,就诊较晚,病史也难以询问清楚;孕妇的阑尾向上、向外或向后移位,又有子 宫增大,腹部体检也与一般人不同。②一些其他急腹症表现类似急性阑尾炎,如回肠末端憩室炎急性肠系膜淋巴结炎,以及某些妇科疾患如急性附件炎卵巢滤泡破裂、卵巢囊肿扭转等。较小的溃疡病穿孔,穿孔很快封闭,少量十二指肠内容物流至右下腹部,也可以表现为转移性右下腹痛,而上腹部压痛不明显。有些内科疾患如急性胃肠炎肠蛔虫症,腹型紫瘢等也有类似急性阑尾炎的临床表现。

阑尾穿孔的鉴别诊断

以下三种特殊人群的阑尾炎应特别予以重视以及鉴别:


  1、小儿急性阑尾炎:小儿急性阑尾炎发展快,病情重,穿孔率高,并发症多。一岁以内婴儿的急性 阑尾炎几乎100%发生穿孔,两岁以内为70%-80%,五岁时为50%。小儿急性阑尾炎死亡率为2%—3%,较成年人高10倍。而且,小儿检查时常不合 作,腹部是否有压痛的范围,程度都不易确定。确诊后应立即手术切除阑尾,加强术前准备和术后的综合治疗,以减少并发症。


  2、老年急性阑尾炎:随着我国人口的老龄化,60岁以上老年人急性阑尾炎的发病数有所增加。老年人常患有各种主要脏器疾病冠心病等,急性阑尾炎的死亡率较高,而且随年龄的增高而增高。老年人抵抗力低,阑尾壁薄,血管硬化,大约1/3的病人就诊时 阑尾已穿孔。另外,老年人反应能力低,腹部压痛不明显,临床表现不典型,由于腹肌萎缩,即使阑尾炎已穿孔,腹部压痛也不明显,很容易误诊。


  3、妊娠期急性阑尾炎:由于孕妇生理方面的变化,一旦发生阑尾炎,其危险性较一般成人大。据统计,妊娠期急性阑尾炎的死亡率为2%,比一般人高10倍,胎儿的死亡率约为20%。


  妊娠期急性阑尾炎的治疗,原则上首先应从孕妇安全出发,妊娠三个月内发病者,治疗原则与非妊娠 期患者相同,急诊切除阑尾最佳;妊娠中期的急性阑尾炎,症状严重者仍以手术治疗为好;妊娠晚期阑尾炎,约50%孕妇可能早产,胎儿的死亡率较高,手术时应 尽量减少对子宫的刺激。


  急性阑尾炎临床误诊率相当高 国内统计为4-5% 国外报道德规范高达30% 需要与急性阑尾炎鉴别的疾病很多 其中最主要的有下列十几种疾病 。


  一.与内科急腹症的鉴别:


  1 右下肺炎和胸膜炎:右下肺和胸腔的炎性病变 可反射性引起右下腹痛 有进可误诊为急性阑尾炎 但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽 咳痰胸痛等明显的呼吸道症状 胸部体征呼吸音改变及湿罗音等 腹部体征不明显 右下腹压痛多不存在胸部X线 可明确诊断。


  2 急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童 常继发于上呼吸道感染之后 由于小肠系膜淋巴结广泛肿大 回肠未端尤为明显 临床上可表现为右下腹痛及压痛 类似急性阑尾炎 但本病伴有高烧 腹痛压痛较为广泛 有时尚可触到肿大的淋巴结。


  3 局限性回肠炎:病变主要发生在回肠末端 为一种非特异性炎症 20-30岁的青年人较多见 本病急性期时 病变处的肠管充血 水肿并有渗出 刺激右下腹壁层腹膜 出现腹痛及压痛 类似急性阑尾炎 位置局限于回肠 无转移性腹痛的特点 腹部体征也较广泛 有时可触到肿大之肠管 另外 病人可伴有腹泻 大便检查有明显的异常成分。


  二 与妇产科急腹症的鉴别:


  1 右侧输卵管妊娠:右侧宫外孕破裂后 腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜 可出现急性阑尾炎的临床特点 但宫外孕常有停经及早孕史 而且发病前可有阴道出血 病人继腹痛后有会阴肛门肿胀感 同时有内出血出血性休克现象 妇科检查可见阴道内有血液 子宫稍大伴触痛 右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征


  2 卵巢囊肿扭转:右侧卵巢囊肿蒂扭转后 囊肿循环障碍 坏死 血性渗出 引起右腹部的炎症 与阑尾炎相似 但本病常有盆腔包块史 且发病突然 为阵发性绞痛 可伴轻度休克症状 妇科检查时能触到囊性包块 并有触痛 腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。


  3 卵巢滤泡破裂:多发生于未婚女青年 常在月经后两周发病 因腹腔内出血 引起右下腹痛 本病右下腹局部体征较轻 诊断性腹腔穿刺可抽出血性渗出。


  4 急性附件炎:右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征 但输卵管炎多发生于已婚妇女 有白带过多史 发病多在月经来潮之前 虽有右下腹痛 但无典型的转移性 而且腹部压痛部位较低 几乎靠近耻骨处 妇科检查可见阴道有脓性分泌物 子宫两侧触痛明显 右侧附件有触痛性肿物。


  三 与外科急腹症的鉴别:


  1 溃疡病急性穿孔溃疡病发生穿孔后 部分胃内容物沿右结肠旁沟流入右髂窝 引起右下腹急性炎症 可误为急性阑尾炎 但本病多有慢性溃疡病史 发病前多有暴饮暴食的诱因 发病突然且腹痛剧烈 查体时见腹壁呈板状 腹膜刺激征剑突下最明显 腹部透视膈下可见游离气体 诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。


  2 急性胆囊炎 胆石症:急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别 前者常有胆绞痛发作史 伴右肩和背部放散痛;而后者为转移性腹痛的特点 检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性 甚至可触到肿大的胆囊 急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影 。


  3 急性美克憩室炎:美克尔憩室为一先天性畸形 主要位于回肠的末端 其部位与阑尾很接近 憩室发生急性炎症时 临床症状极似急性阑尾炎 术前很难鉴别 因此 当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时 应仔细检查末段回肠至1米 以免遗漏发炎的憩室。


  4 右侧输尿管结石:输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛 有时可与阑尾炎混淆 但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛 难以忍受 疼痛沿输尿管向外阴部 大腿内侧放散 腹部检查 右下腹压痛和肌紧张均不太明显 腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石 而尿常规有大量红细胞

病症表现

急性炎症开始时,阑尾表现充血和肿胀,壁内有水肿及中性多形核白细胞浸润,粘膜出现小的溃疡出血点浆膜有少量渗出。腔内积存混浊渗出液,称为单纯性 阑尾炎,因内脏疼痛定位不明,病人感到上腹部或脐周围隐痛,常伴有恶心呕吐全身不适,腹痛逐渐转移至右下腹部。局部并有明显触痛,临床常用麦克伯尼氏 点表示触痛部位。在右下腹部,脐与右骼前上棘联线中外侧1/3处有限局性压痛点,这个痛点是美国人C.麦克伯尼于1889年首先发现和描述的,故称为麦克 伯尼氏点(麦氏点)。若病情继续发展,数小时后阑尾肿胀和充血更为明显,阑尾壁内常有小脓肿形成,粘膜有溃疡及坏死,浆膜面多量纤维性渗出,腔内充满脓性 液体,称为化脓蜂窝织炎性阑尾炎。此时全身症状较重,右下腹疼痛明显。最后可发展为阑尾壁的组织坏死,若有梗阻,则阑尾远端坏死更严重,呈紫黑色,常在 此处发生穿孔,称为坏疽性阑尾炎,一般均合并局限性腹膜炎,此时除压痛外,还伴有明显的肌紧张和反跳痛体温多超过38.5℃以上,外周血白细胞计数也增多。因阑尾腔的近端均有肿胀而闭琐,经穿孔的溢出物只是腔内积存的脓液,无肠内容物,加之有大网膜包裹,很少继发弥漫性腹膜炎,而形成阑尾周围脓肿

病理诊断

根据典型的临床表现上腹部和脐部周围疼痛,数小时后疼痛转移到右下腹,并在右下腹有显著的触痛,一般诊断不难,但仍存在20%左右的误诊率。误诊的原因 除了医生的经验和技术上的问题外,还有两个主要原因:①一些急性阑尾炎的表现不典型。由于阑尾位置不正常,如高位阑尾炎易与急性胆囊炎相 混淆,后位阑尾炎腹部体征较轻,盆腔位阑尾炎可出现腹泻症状;或者由于阑尾炎的发病较特殊,若阑尾突被异物堵塞或发生扭转,腹痛一开始就位于右下腹,无明 显转移过程,且为阵发性,腹部体征不明显,很像是泌尿系结石肠痉挛。此外,也存在病人的个体因素:病人的神经类型和疼痛阈以及胃肠道反应各有不同,老年 人反应差,症状和体征常不能反映急性阑尾炎的实际严重程度;小儿阑尾相对体积大,就诊较晚,病史也难以询问清楚;孕妇的阑尾向上、向外或向后移位,又有子 宫增大,腹部体检也与一般人不同。②一些其他急腹症表现类似急性阑尾炎,如回肠末端憩室炎、急性肠系膜淋巴结炎,以及某些妇科疾患如急性附件炎、卵巢滤泡破裂、卵巢囊肿扭转等。较小的溃疡病穿孔,穿孔很快封闭,少量十二指肠内容物流至右下腹部,也可以表现为转移性右下腹痛,而上腹部压痛不明显。有些内科疾患如急性胃肠炎肠蛔虫症,腹型紫瘢等也有类似急性阑尾炎的临床表现。

阑尾穿孔的治疗和预防方法

1、增强体质,讲究卫生。平日应积极参加体育锻炼和体力劳动,可增强体质,提高胃肠道功能,提高机体抗病力,这对于预防阑尾炎来说是必要的。

2、注意不要受凉和饮食不节。饭后切忌暴急奔走,盛夏酷暑切忌贪凉过度,尤其不宜过饮冰啤酒,以及其他冷饮。平时注意不要过于肥腻,避免过食刺激性。

3、及时治疗便秘肠道寄生虫。

但是,应当避免重体力劳动和剧烈活动。过度疲劳和身体强烈动作都是阑尾炎的诱因,尤其是在饱腹时暴急奔走。如果有慢性阑尾炎病史,更应注意避免复发,平时要保持大便通畅。

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