骨髓炎

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骨髓炎为一种骨的感染和破坏。由需氧或厌氧菌分枝杆菌真菌引起。骨髓炎好发于椎骨糖尿病患者的足部、或由于外伤或手术引起的穿透性骨损伤部位。儿童最常见部位为血供良好的长骨(如胫骨股骨干骺端)。骨髓炎临床分类较多,不能一概而论。若想进一步了解详情,可参看各相关词条。

目录

病因机理

感染由血源性微生物引起(血源性骨髓炎);从感染组织扩散而来(包括置换关节的感染、污染性骨折及骨手术)。最常见的病原体是革兰氏阳性菌。革兰氏阴性菌引起的骨髓炎可见于吸毒者;镰状细胞血症患者和严重的糖尿病或外伤患者。真菌和分枝杆菌感染者病变往往局限于骨,并引起无痛性的慢性感染。危险因素包括消耗性疾病放射治疗恶性肿瘤糖尿病血液透析静脉用药。对于儿童,任何引起菌血症的过程都可能诱发骨髓炎。

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骨的感染伴发血管阻塞时,会引起骨坏死和局部感染扩散。感染可穿过骨皮质播散至骨膜下,并形成皮下脓肿。后者会自发性穿透皮肤引流。   骨髓炎的主要感染途径有以下三种:

(1)血源性感染:发病前大都有一个未曾正确处理的化脓性感染病灶,如脓肿、疔痈、扁桃体炎等。细菌通过血液循环被带到骨组织而发生骨髓炎,是最常见的、最主要的感染途径。在临床上,由血源性感染途径而发生的骨髓炎称为血源性骨髓炎。据我们治疗中观察,这种类型的骨髓炎约占51%。

(2)创伤性感染如刀伤、弹伤、开放性骨折或闭合性骨折,或关节手术时无菌操作不严等情况,病原菌直接由伤口侵入骨组织,引起骨髓炎。临床上称为创伤性骨髓炎,约占33.3%。

(3)蔓延发生感染:即直接由邻近的化脓病灶蔓延到骨组织而引起骨髓炎,如指(趾)端感染引起的指(趾)骨髓炎。临床上称为感染性骨髓炎,约占15%。 

临床分类

骨髓炎是个广泛的概念,无特指,临床上讨论骨髓炎时,要具体到时哪一种骨髓炎,因为其临床特点是不甚相同的。临床上可分为以下五大类:

1硬化性骨髓炎:硬化性骨髓炎表现为一段骨干或整个骨干的进行性、广泛性增生和硬化的炎性改变。因炎性反应的刺激,导致骨髓腔内发生广泛纤维化、甚至骨髓腔消失,血液循环发生障碍,有窦道形成等。

2急性血源性骨髓炎:急性血源性骨髓炎是化脓菌由身体其它部位的感染灶进入血流传播并定位于骨组织而引起的炎症。它的病理特点是骨质破坏坏死和反应性骨质增生同时存在。80%以上是由金黄色葡萄球菌引起的。

3慢性血源性骨髓炎:慢性血源性骨髓炎一般是由于急性血源性骨髓炎治疗不当或延误治疗而发生的结果。它有典型的急性血源性骨髓炎的病史,死骨、死腔、窦道的形成。

此外,还有创伤后骨髓炎局限性骨脓肿

治疗

急性和慢性病程治疗不同,可参与相关词条。骨髓炎只是一个比较广泛的名称,没有具体到哪一个疾病,比如说急性化脓性骨髓炎、慢性骨髓炎等。下面简单介绍几种治疗方法。

(1)穿刺吸引术:为减轻骨髓腔压力,防止炎症在骨髓腔上下扩散,对病灶处可进行穿刺吸引,同时还可向腔内注入抗生素作为治疗的一部分。

(2)开窗引流术:在放射科照片显示骨质局部已有破坏及骨髓腔阴影增宽者,可在骨髓腔内积脓的部位进行骨皮质钻孔或开窗,防止炎症扩散,以利分泌物引流。或进行创腔的上下给抗生素闭式灌洗治疗。

(3)死骨取出术:对死骨较大,已具备手术时机,将死骨取出,是治疗慢性骨炎最常见和最基本的手术方法。

(4)消灭骨空洞术:因骨腔大,窦道久治不愈,将较近的正常肌组织有带蒂肌肉瓣充填法、松质骨充填法等。

(5)截肢术:适用于一肢多处骨髓炎,合并多数窦道,久治不愈或因慢性炎症长期刺激局部皮肤发生恶变者。

(6)大块病骨切除术:一般适用慢性血源性骨髓炎,病骨已明显硬化,或局部疤痕多,久治不愈,某些不负重也无重要功能的慢性骨炎患者。

(7)病灶内留置药物链法:将抗生素预制成小球,用细不绣钢丝连起来,手术置于病灶内,每日将抗菌药物球拉入腔内一颗,不断释放治疗法。

(8)应用显微外科技术治疗慢性化脓性骨髓炎的方法。目的是改善病灶局部的血液循环。  

预防

(1)疔疮痈以及上呼吸道感染都是最常见的感染性疾病,且最易继发感染而致血源性骨髓炎的发生。因此预防疖疮痈及上呼吸道感染的发生,对预防骨髓炎的发生是十分重要的。

(2)预防外伤感染:外伤感染包括组织损伤后感染和骨骼损伤后感染,也是引起骨髓炎的常见原因,因此在日常生活中也应注意积极预防。

(3)及早发现和及时治疗感染:无论何种原因引起的感染,其严重程度影响范围的大小与全身和局部的条件都有着密切的关系。而且与发现的迟早处理的及时与否也有很的大的关系。因此对于感染性的疾病,应及早发现、及时治疗。这对于预防骨髓炎的发生有着积极的作用。浅表的感染,局部表现明显容易发现。深部感染常难以诊断。除体温和血象异常以及患处疼痛较重外,局部皮肤并不一定表现为炎症的浸润,但却有明显肿胀。临床必须认真检查综合分析,以便及时发现和处理。

(4)开放性骨折的处理:开放性骨折首先要防止感染。因骨折后局部软组织损伤充血水肿若再施内固定所采用的钢针等异物继续刺激,局部可能成为继发感染的重要因素。所以我们常选用止血、清创、整骨,外用自制的止血生肌之类的药物,用小夹板固定以减少感染的机会。已行内固定的开放性骨折,一旦发生感染并蔓延到髓腔后,炎性感染常沿髓内针向两端扩散,在髓内针穿入或穿出部位的皮下也可能形成感染,一旦发生,应特别注意首先取出内固定物以控制感染。

特别注意事项

  1. 在外伤骨折,或跌打损伤,或手术后感染中,疮臃肿毒即褥疮等疾病的发作时,一定要及时准确地对症治疗处理好,控制住细菌进一步的入侵,此时可以使用大剂量的抗感染、抗病毒、消炎类药物静脉点滴(也可以用大剂量的清热解毒,凉血活血,排毒拔毒中药内服外用)使患者体内感染的病毒及早地排出体外或消散。
  2. 在日常生活中,也不可疲劳过度,过于劳累会造成人体抵抗力下降,免疫功能低下,此时细菌可乘虚而入导致骨髓炎及其他疾病的发生。
  3. 日常生活中,如有其他疾病的发生,治疗期间切不可滥用或长期使用激素类化学药物,此类药物使用不当则易加速骨质的硬化,骨髓腔的硬化及阻塞,造成骨细胞正常代谢功能障碍,甚至引起骨坏死。  

误区

在慢性骨炎疾病的治疗当中,由于各类患者存在这样那样的认识误区,极不利于疾病的控制和有效治疗。那么,到底有哪些误区容易使患者一次又一次地陷入呢?这些误区究竟有哪些?会产生哪些后果?

(1)神性依赖药物。

在长期与结核菌斗争的过程中,临床上常有部分病人因其知道结核菌的顽固性和难治性,本来经避部透皮式治疗和全身抗结核药物的治疗后,已判定临床治愈,却总是表现出难以脱掉对药物的依赖性,经常怀疑自己的病未治愈,总是找借口和理由在局部用药和服用一些与本病有关或无关的药物。目的只是求得精神上的安全感和心理上的平衡。但如果经常对症自购一些药物服用,时间一久,药物的毒性会寻找和固守自己的靶位,导致药源性疾病的产生。

(2)“老毛病”和“久病成良医”现象:

随着非处方药物更多地进入家庭。慢性骨髓炎病人的抗痨药物,辅助治疗药物随处可买到。有些患者常常认为是老毛病,自己也略知一二,不遵医嘱,只根据自己好恶或感觉,擅自停药、改药,从而出现某种药物重复使用,不但对细菌起不到正向作用,反而增加对机体的毒副作用甚至让细菌钻了耐药/赖药的空子,使治疗失败,导致病情难以控制。

(3)维生素和微量元素当作补药使用。

因为医疗广告宣传的诱导和自己本身没能正确理解药物药理作用的内涵,片面地追求“药效”作用。本病病人往往把自己的病与这些药物的临床药理作用断章取义或将适应症对号入座,把维生素与微量元素类药当作补药长期服用。

维生素一类虽然是维持机体正常代谢和身体健康必不可少的低分子有机化合物,是作为辅酶参与各种代谢功能的不可缺少的重要物质,但它们在人体内含量甚微,如摄入过多,既不能为机体提供能量,也不作为机体构成成分。维生素或维生素前体广泛存在于肉类、蔬菜、瓜果、粮食等食物中。平衡膳食,机体吸收能力正常,且无特殊需要,都可由饮食摄入满足,如把它作补品,不加限制地滥用,不但对身体无益,反而有害。许多骨结核病人喜欢服用维生素AD类药物,如维生素A摄入过量,可导致轻度、重度、严重中毒,甚至死亡。慢性中毒可有骨关节疼痛、肿胀,皮肤搔痒,疲劳、软弱、全身不适,发热、头痛、呕吐颅内压增高,肝毒性反应血液系统改变等。维生素中毒高钙血症,肾钙质沉淀导致肾功能衰竭等。

所以,慢性骨感染疾病患者,不可偏信或自以为是地随便吃“补药”,再补出与之相关的药源性疾病来!

(4)随意增减主渠道治病的药物用量。

有些骨与关节结核病人,对药物的药理作用代谢过程不甚了解,只是感觉本药有较大的毒副作用,随意停药、换药,又在用药上不能定时、定量,疗程又不分长短,病情好转时,又出现忘服、漏服药物现象,这往往也是导致疾病迁延难愈治疗失败的原因。

(5)模仿他人用药途径。

长期的病痛折磨,折磨,病友之间产生同病相怜之情。医治一样的疾病,不一样的治疗方法和药物是常事,但病人有时就把自己的治疗方案与病友作比较后,任意作废,仿效别的病人“高效”的治疗方法与药物使用,忽略了一个人会有多种疾病共存,同一种疾病人有多种症状同时出现的可能性,即使疾病相同,用药时间长短也不一样,何况人与人之间还存在个体差异和不同的诱发、继发因素等,也没有考虑自己的临床症状、急缓程度,病菌抗菌谱的变化,病原菌的变异问题。所以还是要遵守医嘱用药,以免造成治疗失误。

(6)多种相同族系里的药物并用。

这种用药方法,加大了相同药物在体内的毒性反应,搅乱了人体正常菌群的生态平衡,破坏了人体微生态相互制约的本能,产生菌群失调症而掩盖了病情的转归。对本病的治疗判断容易造成失误,延误对疾病的准确诊断与治疗的机会,从而带来了难以消除的负面影响。

(7)服用保健品或补品替代药品。

不管市场上能起强身健体作用或且有滋补效果的保健药物,宣传的力度与防病治病的效力有多大,都不能替代对本病的病原微生物具有针对性杀伤或杀灭作用的药物。更不应该把保健药物和治疗药品相提并论,或混为一谈,冲击了治疗性药品的临床运用。在临床上经常发现,尤其是成年以后的慢性骨结核病人,因知道治疗的药物副作用大,而另选择了具有保健性的药物来替代治疗性药品的位置,还认为能收到治病防病双丰收的效果。在此,提醒患者,它不能替代治疗性药物的位置。保健品在治疗性药物参与的基础上合情合理地使用,对本病的治疗是一种辅助手段,对治疗本病有好处,但不能完全替代。  

几种骨髓炎

跟骨骨髓炎

跟骨是人体最大的跗骨,主要由松质骨构成,其周围仅有一层较薄的皮质骨包绕。人体站立时,跟骨位于最低位,受重力影响血液回流缓慢,有利于细菌在该骨停留繁殖。特别在跟骨体部中心,骨小梁稀少的三角区,含有丰富的骨髓,是跟骨结构的薄弱处,因而是跟骨血源性骨髓炎易发部位。

1、【治疗措施】

与其他部位急性骨髓炎相同,除应用有效广谱抗生素外,早期开窗引流,减低骨内压以防感染扩展。对病灶轻轻刮除,不可用力搔爬,否则会过多损伤骨松质,并形成较大骨腔,或使病灶扩大。跟骨为人体负重单元,故术后不宜过早活动,待新骨形成后方可负重行走。

跟骨骨髓炎之所以列为特殊部位或类型的骨髓炎分开单独讨论,是因它采用常规的足部切口及手术方法,疗法常不满意,足内侧或外侧切口仅用于软组织脓肿,或跟骨急性骨髓炎“开窗”引流。而在慢性跟骨骨髓炎应采用特殊的足跟跖面切口。通常在足跖面作切口是禁忌的,这是因为足底瘢痕可引起负重时疼痛,而采用Gaenslen切口显露,即在足底跟部确切的正中线作一纵行切口。起自第五跖骨基底水平,向后直至跟腱远端,纵行劈开跟骨,清除病灶。如此治疗跟骨难以治愈的跟骨慢性骨髓炎,不仅引流十分充分,治愈率高,而伤口愈合后,两侧皮瓣内翻,并形成跟垫,负重时没有疼痛。即便偶尔出现跟部跖面不平,通过垫鞋垫,一般不会影响走路。

2、【病理改变】

成人骨骺闭合后,血源性骨髓炎则多发生于红骨髓集中的椎骨、髂骨或跟骨。在该处形成病灶,并向四周扩展。由于跟骨骨膜紧密而坚固地附着其上,故在脓肿穿破前很少形成较大的骨膜下脓肿,穿破皮质后很容易形成窦道。

3、【临床表现】

跟骨骨髓炎,起病急骤,常伴有高烧、跟骨肿胀。由于骨内压增高,跟骨剧烈痛、压痛及叩痛。早期断层摄片或CT扫描可见局灶性密度降低区。由于该处为松质骨,血运丰富,很少有死骨形成。随病变进展,可有较多钙质沉着及新骨形成,骨密度增高。  

颌骨骨髓炎

婴幼儿易患上颌骨骨髓炎

上颌骨骨髓炎主要的致病菌为金黄色葡萄球菌。主要的传播途径为:

1、血源性感染:婴幼儿的上颌骨皮质单薄、血管丰富,血液循环旺盛,身体任何部位的感染都会通过血液循环,扩散到上颌骨,引发上颌骨骨髓炎;

2、外伤性感染:儿童时期上颌骨尚未完全发育,内有两排牙胚,如果分娩时不小心损伤到牙槽粘膜,细菌则可以进入到上颌骨引发炎症,其次,在喂宝宝时,奶瓶损伤到牙胚或口腔时,也会引发上颌骨骨髓炎;

3、母体感染:如果母亲患有乳腺炎,而且还继续给宝宝哺乳,这些感染细菌会扩散到婴儿的上颌骨,致使新生婴儿患上颌骨骨髓炎;

4、鼻炎性感染:儿童时期因身体尚未完全发育对外界的抵抗能力和适应能力都比较差,所以易引发鼻炎,鼻炎反复发作,鼻粘膜的炎症就会越来越严重,最后蔓延到鼻窦内,鼻窦位于头部的重要位置,鼻窦炎长期得不到治愈,炎症就会延至其他组织,最后引发上颌骨骨髓炎。  

截肢残端化脓性骨髓炎

截肢残端化脓性骨髓炎是截肢术后发生的外伤性化脓性骨髓炎。一旦形成残端骨髓炎,肯定会延长愈合时间,形成大面积瘢痕,有时向近位关节扩散,愈合不好,更难以安假肢

(一)发生原因

1、 清创不彻底,截肢平面比较低。常因软组织坏死分界不清,截肢长度姑息。或因脉管炎截肢后动脉血供不好而坏死。

2、 残端止血不彻底,形成血肿而骨外露,感染。

3、 开放挫灭污染骨折,就诊晚,创口已经感染而截肢平面较低。

4、 手术时皮瓣分离过于广泛,或张力下缝合或骨膜剥离过多,造成局部缺血,发生感染。

(二)X线特点

骨膜增生及破坏,病变常局限而不向外扩散。如有死骨,则多圆锥形或环形,这是残端化脓性骨髓炎的特征。增生的骨膜成骨后在骨残端形成各种形态的骨刺

(三)预防

截肢前尽可能消除感染源,彻底的外科清创,及时发现血肿及软组织感染并妥善处理,止血要彻底,引流应通畅。

(四)治疗

1、病灶清除,持续冲洗;

2、抗生素应用;

3、再高位截肢;

4、合并关节感染时应同时治疗。黄金散、王不留行散创部外用有效。笔者所治疗的截肢残端骨髓炎均愈合,即使是合并神经障碍的残端感染也得到长期治愈。

参考

参考文献

健康问答网关于骨髓炎的相关提问

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