乙型肝炎抗原血症

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乙型肝炎患者可有多种皮肤表现,急性期皮肤表现是与HBsAg与抗HBsAg的抗体所形成的免疫复合物有关,用免疫荧光检查,可在皮损的血管中测出免疫复合物及补体。急性乙型肝炎在发病前2周可有10%~20%病人发生荨麻疹,少数病人可发生红斑斑丘疹多形红斑猩红热样红斑白细胞碎裂性血管炎红皮症及紫癜等,同时可伴有关节痛及偶有关节炎等血清病样改变,在血清关节液中可测出HBsAg-Ab的复合物。  

目录

流行病学

1.传染源 主要是急慢性乙型肝炎患者,慢性HBV携带者以及其他HBsAg阳性的患者,如血中HBsAg阳性的肝硬化肝癌及其他患者,这些患者中如果感染性标志物(HBeAg,HBcAgHBV DNAHBV DNAP)阳性则传染性较强;反之则传染性较弱。至于HBeAg阴性、抗-HBe阳性患者的传染性则要参考血清中HBV DNA含量及肝病严重程度而具体分析:如果血中HBV DNA阴性或低滴度,肝病的程度也较轻则说明HBV复制减少,传染性较低,反之,则可能HBV发生变异,其传染性不一定少。近年发现,某些单纯抗-HBc阳性者应用PCR仍能从其血液中检出HBV DNA,值得重视。某些HBsAg阳性者体内只有整合的HBV DNA而无完整的乙肝病毒,故并无传染性,但其诊断比较困难。血中所有HBV复制指标均阴性,同时肝组织中只有整合的HBV DNA而无游离的和复制的HBV DNA似可诊断也还需进一步证明。

2.传播途径 HBsAg可通过各种体液排出体外,如血液、精液阴道分泌物唾液、乳汁、月经、泪液尿、汗等。但乙肝病毒颗粒则在不同的体液中出现的频度不同因此各种体液的传染性相差很大,其中以血液、精液、月经和阴道分泌物传染性较大,唾液也有一定的传染性,但意义较小。

3.人群易感性 凡未感染乙肝也未进行过乙肝免疫者对HBV均易感。

4.流行特征 中国是乙肝高发区之一。根据1992~1995年第二次全国流行病学调查,中国人群HBsAg阳性率为9.75%。乙型肝炎的总感染率为57.63%2001年乙肝发病数为584960。HBsAg阳性率的年龄分布有两个高峰。10~14岁为第一高峰,30~35岁为第二高峰地区分布为农村高于城市,南方高于北方。性别为男性多于女性。  

病因

表面抗原为ayw亚型的乙型肝炎病毒引起。

发病机制:

中国外研究均很多但仍有许多问题尚待深入研究。

1.肝细胞损伤的机制 认为乙肝病毒本身并不引起明显的肝细胞损伤肝细胞损伤主要由免疫病理引起,即机体的免疫反应在清除HBV的过程中造成肝细胞的损伤关于HBV本身能否引起肝脏病变,Chisari在转基因小鼠中发现,肝细胞内积聚大量含前S1的大蛋白可引起肝细胞坏死,甚至形成肝硬化和肝癌。此乃由于转基因小鼠在强启动子操纵下大量表达这种大蛋白,同时由于缺乏完整基因,不能装配成完整病毒排出细胞外而致肝细胞损伤这一点与人类自然感染 HBV的情况完全不同,而可能与某些变异株类似。例如 P25e大蛋白的酶切位点发生变异大蛋白不能被酶切而形成e抗原排出细胞外,大蛋白在细胞内大量聚积也可造成肝细胞损伤。  

临床表现

急性乙型肝炎在发病前2周可有血清病样表现。10%~20%的病人发生荨麻疹,少部分病人可发生红斑、斑丘疹、多形红斑、猩红热样红斑、白细胞破碎性血管炎红皮病过敏性紫癜冷球蛋白血症

有病人可出现面部蝶形红斑。同时可伴有关节痛及关节炎。在血清及关节液中可测出HBsAg-Ab复合物。

慢性活动性肝炎可在躯干、四肢发生炎症丘疹,中心化脓结痂萎缩,形成特征性痘疮样瘢痕,此皮疹可持续多年,且随肝炎病情的变动而波动。此外,尚可发生肝病常见的皮肤表现如红斑、痤疮红斑狼疮样改变、局限性硬皮病膨胀纹、紫癜、甲下及甲根出血,以及结节性多动脉炎等。  

诊断

1.急性乙型肝炎 临床诊断甲型肝炎基本一样惟无黄疸型更多一些。病原学诊断主要根据HBsAg( ),但HBsAg阳性的急性肝炎不一定是真正的急性乙型肝炎。也可能是慢性HBV感染(HBsAg携带者或无症状的轻型慢性乙型肝炎)患者的急性发作或并发其他急性肝炎(丁型肝炎、戊型肝炎、药物性肝炎等)。特别是慢性HBV感染的急性发作在临床上很难与急性乙型肝炎鉴别,而两者的预后及治疗原则很不相同为了鉴别,可同时检测抗-HBcIgM和抗-HBcIgG 。如IgG强阳性IgM阴性或滴度很低则为慢性HBV感染的急性发作,如IgM强阳性、IgG阴性或滴度很低则为急性乙型肝炎。肝活检有时也有助于鉴别。另外,如急性期HBsAg阳性,恢复期HBsAg转阴、抗-HBs 转阳也可诊断为急性乙型肝炎。此外,如果急性肝炎患者入院时HBV DNA已阴转或在病程中HBV DNA滴度迅速下降或出现e系统转换均提示为真正的急性乙型肝炎。

2.慢性乙型肝炎的诊断 慢性乙肝的诊断应包括三个部分:病原学诊断病理诊断和临床诊断。

3.重型肝炎的诊断 也应包括临床诊断及病原学诊断。

4.急性乙型淤胆型肝炎的诊断 临床诊断见戊型肝炎,病原学诊断见急性乙型肝炎。

5.肝炎肝硬化的诊断 早期肝硬化单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断。影像学(B超CT)及腹腔镜检查也有助于诊断。晚期肝硬化,或称临床肝硬化则根据临床即可诊断。凡慢性肝炎患者具有肯定门脉高压证据(腹壁、食管胃底静脉曲张呕血,明显腹水,除外其他病因)可诊断为肝炎肝硬化再根据炎症活动与否,区分为活动性或静止型;根据代偿程度,区分为代偿性或失代偿性。

鉴别诊断:

急性乙型肝炎及急性淤胆型乙型肝炎的鉴别诊断见甲型肝炎及戊型肝炎。慢性肝炎应与丙型慢性肝炎以及其他病因(酒精药物、寄生虫脂肪肝自身免疫代谢异常等)引起的慢性肝病进行鉴别。重型肝炎则应与其他肝炎病毒、药物、中毒等引起的重型肝炎以及妊娠脂肪肝等进行鉴别。  

检查

慢性肝炎时血清转氨酶可常升高。常有血清白蛋白降低、球蛋白升高血清胆红素也常异常。血白细胞常轻度降低。凝血酶原活动度也常降低。重型肝炎时血白细胞可正常或轻度升高,最主要的是凝血酶原活动度<40%。肝炎肝硬化时常有血白细胞和血小板明显减少,清球蛋白倒置等。

其它辅助检查:

组织病理:病理改变多系变应性血管炎表现。  

预后:

慢性乙型肝炎预后较差。少数患者可以彻底痊愈。大多数患者常迁延不愈,治疗后病情可得到缓解和稳定但HBsAg仍常阳性,有时仍可复发少数患者可发展为肝硬化更少数可发展为肝细胞癌。  

预防

应采取以乙肝疫苗接种为主的综合性预防措施。

1.疫苗乙肝免疫球蛋白(HBIG)接种

(1)新生儿接种可有几种情况:①母亲为HBsAg和HBeAg双阳性的新生儿:最好是联合应用乙肝疫苗和 HBIG。②母亲为HBsAg阳性,HBeAg阴性的新生儿:单用乙肝疫苗就可取得较好效果。北京市防疫站1990年报道,单用3次血源性乙肝疫苗(生后立即30μg,1个月后20μg生后6月μg),随访1年,无HBsAg持续阳性者因此应用重组乙肝疫苗在出生时、出生后1个月和6个月各10μg,肌内注射,有同样保护率。③母亲HBsAg阴性的新生儿:单用乙肝疫苗即可取得较好效果。北京市防疫站的材料认为第一针血源性乙肝疫苗20μg,后2针各10μg(0,1,6个月)的效果比3针均为10μg的要好,前者的抗-HBs 阳转率为96.6%,后者为 88.3%。重组乙肝疫苗可在出生时、出生后1个月和6个月,各肌内注射5μg,有同样保护率。

(2)儿童和成人接种:对未接种过乙肝疫苗的学龄前儿童应进行补种。补种前可以先查HBVM,也可不查。可根据当时当地的具体情况而定。一般认为,即使接种前已经HBsAg 或抗-HBs阳性,再接种乙肝疫苗也无不良后果。剂量可采用重组乙肝疫苗5μg×3 (0,l6 个月)的方案。成人中的危险人群(HBsAg阳性者的配偶、密切接触血液的人员、医护人员、血液透析患者等)也应接种乙肝疫苗。由于成人中易感者仅为少数故最好先进行 HBsAg及抗-HBs的检测,两者均阴性者再进行接种,剂量可用重组乙肝疫苗 10μg×3 (0,1,6个月)方案。

(3)意外受染者的接种:意外受染者乃指意外地被HBsAg阳性血液污染的针头刺伤或被HBsAg阳性血液溅于眼结膜口腔黏膜或输入HBsAg阳性血液等。

乙肝科普知识

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