瘢痕

跳转到: 导航, 搜索
瘢痕

瘢痕是创伤愈合过程的自然产物,但过度修复致病理性瘢痕的形成,则会引起外形的毁损和程度不等的功能障碍。 病理性瘢痕主要包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩, 组织学特点为大量纤维细胞增生,细胞外基质中胶原蛋白多糖糖蛋白等过量沉积、胶原纤维排列紊乱。 其临床表现为感觉异常、瘤样增生并伴有不同程度的功能障碍;患者需面对一系列生理、心理、美容及社会问题。 至今为止,病理性瘢痕的治疗仍很复杂和困难。

在较低级脊椎动物,和尾巴的缺损可通过新生的肢体和尾巴的再生来代替。但是,人类仅有少数的内部器官(如肝脏胰腺唾液腺)具有这种修复能力。人类大多数的组织损伤通过瘢痕形成来修复。

虽然我们用愈合和修复这两个术语来描述这一过程,但这绝不意味着组织功能上的复原。瘢痕对损伤前组织来说,总是一个不完善的替换。从机械角度看,抗强性减弱;从营养角度看,形成了氧和营养物交流的障碍;从功能角度看,则常常由于收缩和牵拉,而引起受损组织的畸形功能障碍

瘢痕疙瘩具有与增生性瘢痕类似的组织学特征。但它具有独特的生长特性,表现为超过伤口边缘、持续性的瘢痕增生,一般不能自行消退。 

目录

瘢痕的病因

对于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩形成的生物学机制,人们进行了一个世纪的探讨。近二十年来,随着对伤口愈合生物化学机制的不断认识和研究技术的不断提高,人们越来越清楚地阐释了瘢痕增生,特别是瘢痕疙瘩的某些特点和规律,这为最终揭开瘢痕增生的奥秘、寻求瘢痕增生最有效的治疗方法铺平了道路。

一、病因 在正常的伤口愈合过程中,胶原的合成代谢与降解代谢之间维持着平衡状态。但在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩中,这种正常的平衡被破坏,胶原的合成明显超过降解,最终导致胶原的大量堆积。虽然导致这种改变的确切病因尚不清楚,但许多因素与这种改变有关。

(一)、体外因素

1、 外伤和皮肤疾病

大部分瘢痕疙瘩通常发生在局部损伤1年内,包括外科手术、撕裂伤、文身、烧伤、注射、咬伤、接种和其他非特异性损伤。有时因原发症状不明显而被患者忽视或者忘记。

其他皮肤疾病包括蜂窝组织炎、粉刺、化脓性汗腺炎毛发囊肿、异物反应以及疱疹天花牛痘等,局部感染均与瘢痕疙瘩形成有关。此外,Ehlers-Danolos综合征、Rubinstein-Taybi综合征和厚皮性骨膜病等,亦与瘢痕疙瘩有一定关系。

对先天性结缔组织疾病和瘢痕疙瘩形成间关系的意义目前尚不清楚。

2、 张力

瘢痕增生易发生于张力高的部位。临床上常可见到张力高的部位患有瘢痕疙瘩的患 者,在无张力部位存在着正常瘢痕。另外,如果将瘢痕疙瘩切除后移植到张力较小的部位(如腰部、股内侧等),瘢痕疙瘩常常萎缩。

Snssman研究了伤口方向与张力关系,证明垂直于皮肤松弛线切口的张力,是平行于皮肤松弛线切口张力的3倍,张力大,可刺激纤维组织形成。因此,手术切口选择不当而产生较大张力,是促使瘢痕增生形成的因素之一。

3、 种族

瘢痕疙瘩在许多种族中均有报道。

黑色人种和黑肤色的人较白色人种更易形成瘢痕疙瘩和增生性瘢痕,大约为3.5∶1—15∶1。

玻里尼西亚人和中国人较印第安人和马来西亚人更易形成瘢痕疙瘩。

欧洲居住在回归线上的较居住在温带的人有更大的瘢痕疙瘩发生倾向。

所有种族(包括黑色人种)的白化病患者未见有瘢痕疙瘩的报道。

4、 部位

瘢痕疙瘩可以发生在身体的任何部位,但最常见于上背部、肩部、胸前部、上臂三角肌区,较少发生于下肢、面部和颈部

皮肤厚的部位较皮肤薄的部位更易发生。

眼睑生殖器、手掌、足底、角膜和粘膜则极为罕见。

Crockett根据大量的统计资料,提出了一个瘢痕疙瘩发生部位的敏感顺序:

第一顺序:胸骨前、上背部和上臂三角肌区。这些部位的所有瘢痕几乎都可能发展为瘢痕疙瘩。

第二顺序:有胡须的部位、耳朵、上肢前侧、胸前、头皮和前额。这些部位形成瘢痕疙瘩的倾向,与损伤的性质有关。

第三顺序:下背部腹部、下肢、面中部、生殖器。这些部位的瘢痕疙瘩不常见。

5、 年龄

瘢痕增生可发生于任何年龄,但一般多见与青年人,文献报道的病例年龄多在10-30岁间。

青春期前的儿童或老年人很少发病。

据Ketchum统计的资料,88%瘢痕疙瘩和增生性瘢痕发生在30岁以下,他认为这是因为: ①年轻人容易造成外伤;②年轻人皮肤张力较大,而老年人皮肤缺乏弹性,较松弛;③年轻人皮肤的胶原合成率较高。

6、 家族倾向

瘢痕疙瘩具有家族倾向。

常染色体的隐性遗传和常染色体的显性遗传均有报道。特别是在多发的、严重的瘢痕疙瘩,其阳性家族史更为明显。

Laurentacl和Dloguardl在对东方人的研究中提出,HLA-B14和HLA-B16的人有形成增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的更大危险性。但是Cohen等(1979)所作的研究(对美国黑色人种)却发现,在HLA分型中,HLA-A或HLA-B在瘢痕疙瘩患者和对照组之间其抗原无明显不同,因而认为,任何特殊HLA表现型和瘢痕疙瘩之间无明显关系。

(二)体内因素

1、 内分泌紊乱

瘢痕疙瘩的形成与内分泌的改变有一定关系。

人们以注意到绝大多数的瘢痕疙瘩发生在青春期。

妊娠期,瘢痕疙瘩有明显的症状加重和体积增大,绝经期后瘢痕疙瘩逐渐消退萎缩。

Ford测定分析了瘢痕疙瘩、其邻近正常皮肤以及正常瘢痕的雄激素水平,发现瘢痕疙瘩组织中有高雄激素水平和低雌激素孕激素水平;其邻近正常皮肤中,雄激素、雌激素和孕激素都是低水平;正常瘢痕的雄激素水平为瘢痕疙瘩的1/10,而雌激素和孕激素低得几乎测不出。他认为,局部高水平的雄激素代谢,在瘢痕疙瘩形成中起着主要的或至少是辅助性的作用。

Koonin根据瘢痕形成与种族和肤色的关系,提出瘢痕疙瘩形成的黑色素细胞刺激激素(MSH)紊乱学说,这是因为:①黑肤色人种的黑色素细胞对MSH有明显的高反应;②所有人种中,色素深的、黑肤色人种较白肤色人种有更大的瘢痕疙瘩发生倾向;③瘢痕疙瘩主要好发部位是人体黑色素细胞最密集的部位,而瘢痕疙瘩发生较少的手掌、足底等部位,黑色素细胞分布最为稀少;④瘢痕疙瘩的发病率垂体功能亢进时期较高(如青春期和妊娠期),垂体功能亢进与色素沉着增加有关;⑤可的松类药物对瘢痕疙瘩的治疗是有效的,而可的松类药物是MSH分泌的抑制剂局部注射确炎舒松所引起的皮肤脱色,可能是 MSH被抑制所引起的。其机制尚需进一步研究。

2、 生物化学因素

在研究胶原合成时 Cohen发现瘢痕疙瘩组织中的脯氨酸羟化酶活性较增生性瘢痕明显增高,是正常皮肤的20倍。脯氨酸羟化酶是胶原合成过程中的关键酶,它的活性与胶原的合成率密切相关。

Cohen等进一步发现,瘢痕疙瘩、增生性瘢痕和正常瘢痕中,胶原酶的活性较正常皮肤高,从而说明胶原的合成与降解间的失平衡,不是因为降解减少,而是由于合成代谢不成比例地增加。

另外,胶原酶受α2巨球蛋白和α1抗胰蛋白酶的抑制,免疫荧光的研究以揭示了这些物质在瘢痕疙瘩中的沉积。可的松类药物治疗瘢痕疙瘩几乎是减少了这些物质的沉积,但是,这些抑制剂的血清水平在瘢痕疙瘩患者和对照组之间没有区别。

3、 免疫学改变

最近几年,对瘢痕疙瘩的病因形成了一种新的概念,认为是包括免疫球蛋白在内的特殊的免疫反应

在瘢痕疙瘩形成以前,有一个典型的损伤后潜伏期(有时原发损伤不明显而被忽略),如果第二次触发(例如单纯的外科切除),则会很快复发,病变常常较前增大。该特点可被比作一个免疫反射弧;最初的接触导致致敏阶段、记忆形成和效用机制。瘢痕疙瘩形成的第二个阶段类似于第二次免疫反应。

许多研究结果已表明瘢痕疙瘩具有某些免疫学特性:T淋巴细胞再循环池总数增高;二硝基氯苯旧结核菌素诱发的皮肤迟发型超敏试验阳性;瘢痕疙瘩组织内有免疫细胞浆细胞、淋巴细胞的浸润。更多的研究说明瘢痕疙瘩患者的血清免疫球蛋白水平明显高于正常。

免疫荧光研究发现IgG在瘢痕疙瘩组织中沿胶原方向沉淀,揭示瘢痕疙瘩可能是一种局部免疫反应,但该IgG是否为瘢痕疙瘩组织所特有,目前尚不清楚。Yagl提出瘢痕疙瘩是由受损伤部位异常分泌的皮脂作为抗原而诱发的自身免疫性疾病,进一步的研究将证实从瘢痕疙瘩组织中分离提取的免疫球蛋白对皮脂是否具有特异性。   

瘢痕的分类及临床表现

临床上根据瘢痕组织学形态和形态学的区别,可以将其分为以下几种类型。

(一) 表浅性瘢痕:表浅性瘢痕(superficial scar)因皮肤受轻度擦伤,或由于浅Ⅱ度灼伤,或皮肤受表浅的感染后所形成的,一般累及表皮或真皮表层。

临床表现:表面粗糙,有时有色素改变。局部平坦、柔软,有时与周边正常皮肤界限不清。一般无功能障碍,不需特殊处理。

(二) 增生性瘢痕:凡损伤累及真皮深层,如深Ⅱ度以上灼伤、切割伤、感染、切取中厚皮片后的供皮区等,均可能形成增生性瘢痕(hypertrophic scar)。

临床表现:瘢痕明显高于周围正常皮肤,局部增厚变硬。在早期因有毛细血管充血,瘢痕表面呈红色、潮红或紫色。在此期,痒和痛为主要症状,甚这可因搔抓而致表面破溃。在经过相当一段时期后,充血减少,表面颜色变浅,瘢痕逐渐变软、平坦,痒痛减轻以致消失,这个增生期的长短因人和病变部位不同而不同。一般来讲,儿童和青壮年增生期较长,而50岁以上的老年人增生期较短;发生与血供比较丰富如颜面部的瘢痕增生期较长,而发生与血供较差如四肢末端、胫前区等部位的瘢痕增生期较短。增生性瘢痕虽可厚达2cm以上,但与深部组织粘连不紧,可以推动,与周围正常皮肤一般有较明显的界限。增生性瘢痕的收缩性较挛缩性瘢痕为小。因此,发生于非功能部位的增生性瘢痕一般不致引起严重的功能障碍,而关节部位大片的增生性瘢痕,由于其厚硬的夹板作用,妨碍了关节活动,可引致功能障碍。位于关节屈面的增生性瘢痕,在晚期可发生叫明显的收缩,从而产生如颌颈粘连等明显的功能障碍。

(三) 萎缩性瘢痕 萎缩性瘢痕(atrophic scar),其损伤累及皮肤全层及皮下脂肪组织,可发生与大面积Ⅲ度灼伤、长期慢性溃疡愈合后,以及皮下组织较少部位如头皮、胫前区等受电击伤后。

临床表现:瘢痕坚硬、平坦或略高于皮肤表面,与深部组织如肌肉肌腱神经等紧密粘连。瘢痕局部血液循环极差,呈淡红色或白色,表皮极薄,不能耐受外力摩擦和负重,容易破溃而形成经久不愈的慢性溃疡。如长期时愈时溃,晚期有发生恶变的可能,病理上多属鳞状上皮。萎缩性瘢痕具有很大的收缩性,可牵拉邻近的组织、器官,而造成严重的功能障碍。

(四) 瘢痕疙瘩 瘢痕疙瘩(keloid)的发生具有明显的个体差异。大部分瘢痕疙瘩通常发生在局部损伤1年后,包括外科手术撕裂伤文身、灼伤、注射、动物咬伤接种粉刺及异物反应等,许多患者的原发病史可能被忘记。

临床表现:瘢痕疙瘩的临床表现差异较大,一般表现为高出周围正常皮肤的、超出原损伤部位的持续性生长的肿块,扪之较硬,弹性差,局部氧或痛,早期表面呈粉红色或紫红色,晚期多呈苍白色,有时有过度色素沉做着,与周围正常皮肤有较明显的界限。病变范围大小不一,从2-3mm丘疹样到大如手掌的片状。其形态呈多样性,可以是较为平坦的、有规则边缘的对称性突起,也可以是不平坦的、具有不规则突起的高低不平的团块,有时像蟹足样向周围组织浸润生长(又称“蟹足肿”)。其表面为萎缩的表皮,但耳垂内瘢痕疙瘩的表皮可以接近正常皮肤。大多数病例为单发,少数病例呈多发性。瘢痕疙瘩在损伤后几周或几月内迅速发展,可以持续性连续生长,也可以在相当长一段时期内处于稳定状态。病变内可因残存的毛囊腺体而产生炎性坏死,或因中央部缺血而导致液化性坏死。瘢痕疙瘩一般不发生挛缩,除少数关节部位引起轻度活动受限外,一般不引起功能障碍。瘢痕疙瘩一般不能自行退化,偶有报道病变在绝经期后退化,其退化与病程、部位、病因或症状无关。瘢痕疙瘩的恶变曾有报道,但发生率很低。

(五) 其他 在临床上,根据瘢痕的形态,有可分为线状瘢痕、蹼状瘢痕、凹陷性瘢痕、桥状瘢痕等数种。  

瘢痕的诊断及鉴别诊断

瘢痕虽然发生于人体表面,但对其作出一个明确的诊断是非常重要的,这对治疗方案和治疗时机的选择具有重要意义。对于瘢痕的诊断,应明确以下几个方面。

(一) 瘢痕的确诊瘢痕多发生于各种原因所造成的皮肤损伤,一般不难作出诊断,但是瘢痕疙瘩有时因其起始病因可能会被患者忽视而遗忘,故应仔细追问病史。

(二) 瘢痕的病期瘢痕的增生活动期,表面呈红色、潮红或紫色,充血明显,扪之坚硬;而在退化期,表面颜色变浅,质地变软,这与瘢痕发生的病程有关。但是,不同年龄和不同部位,其增生活动期的长短不一,应综合考虑。

(三) 增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鉴别诊断目前尚无一种特异性的诊断方法,主要依靠其临床表现和治疗的反应来明确诊断。  

瘢痕的预防

瘢痕的治疗是非常棘手的,很难获得非常满意的成果。从理论上讲,瘢痕一旦形成,即使采用最精细的手术方法,也只能使其得到部分改善,而不能彻底根除。

因为每一次整形手术,都是一次的创伤,因此,采取各种措施,最大限度地预防瘢痕形成,与瘢痕的治疗具有同等重要的意义。

预防瘢痕的根本点在于尽可能地减少创口的第二次创伤,促使创口早期一期愈合。这包括创面的处理、择期手术患者的病例选择、精细的手术操作技术和妥善的术后处理。

(一) 创面处理

对早期的新鲜创口,应彻底的清除血块、异物和碎片,对确定已失去活力的组织,也应彻底清除。尽可能早地闭合创口,如果任有创口自愈,则常常形成瘢痕增生、瘢痕挛缩和与深部组织的粘连。对晚期污染创口,如存在感染的可能性,应彻底清创,闭合创口是放置引流。如已确定存在感染,则应局部或全身应用抗生素,待感染控制后,再二期闭合创口。

对存在较大组织缺损的创口,应尽早采用组织移植的方法来覆盖创面,以减少肉芽组织和瘢痕组织形成。可采用推进皮瓣旋转皮瓣远位皮瓣游离皮肤移植。有时,最简单的手术方法往往是最明智的。尽可能避免作不必要的附加切口,特别是对有瘢痕疙瘩倾向的患者。

(二) 病例选择

对于一个恶性病变或有恶性变倾向的患者,或者存在严重功能障碍或溃疡的患者,除了手术治疗外别无选择。但对有些病例特别是要求美容或一般瘢痕治疗的患者,整形外科医师应慎重选择手术适应证,在手术前应确定手术治疗能否对原有瘢痕有较大程度的改善。对儿童、年轻人、肤色较黑的患者尤应慎重,特别是当患者瘢痕不明显或位于隐蔽部位或无功能障碍时。因为如果手术处理不当,可能会使原有的瘢痕更加明显。

对于瘢痕增生和瘢痕疙瘩的好发部位,如胸前、肩部等处,存在张力和运动的部位,如胸前上部、肩胛部,四肢屈侧等处,存在乳房重力和胸部呼吸运动的部位,如胸骨部等,术后瘢痕容易增生,这些部位的较小病损,如囊肿、痔等手术切除应格外慎重。

婴儿和儿童因代谢旺盛,术后瘢痕也容易增生,同时婴儿皮肤较薄,缝合时创缘难以准确对合,因而可影响术后效果。

对于严重油性皮肤汗毛孔粗大和存在粉刺的患者,应该考虑到术后有瘢痕增生的可能性。对此类患者,尤应注意术前手术部位的局部清洁。如粉刺发作,应使用抗生素。闭合创口时,应避免皮脂腺对创口的污染。

(三) 手术操作

1、 设计切口时,在满足手术需要的前提下,应尽量遵循下述原则。

⑴选择在隐蔽部位,如乳房下、毛发区等。

⑵沿轮廓线切口。

⑶顺皮纹切口,如在额部、眼睑等处。

⑷在自然结合部,如耳颈部等。

⑸四肢切口选择在屈曲皱褶线或平行于皮肤张力线处,避免作环状圆形切口或跨越关节切口。

⑹颞部或颈侧手术可选择在发际区。

⑺面部避免作弧形、半圆形或大的“Z”形、“S”形切口。

⑻体腔外口周围避免作环形切口。

⑼如切口必须横过轮廓线、皮纹时,应设计“Z”改形切口。

2、 行无菌操作

3、 刀片垂直于皮肤切开,动作要轻柔,器械要锐利,避免不必要的创伤。

4、 彻底止血

5、 无死腔形成。

无张力缝合,创缘对合准确;缝合时以创缘对拢为准,不可过紧,以避免造成缝线周围组织坏死。  

瘢痕的手术治疗

1、手术治疗原则 除了某些表浅性的瘢痕一般无需给予治疗外,其他各类瘢痕组织均因存在不同程度的挛缩畸形和功能障碍而需要治疗。颜面部及颈部的瘢痕,除产生畸形和功能障碍外,还可因影响外貌而使患者产生精神上和心理上的负担。手部的瘢痕以造成功能障碍为主。手背部的瘢痕挛缩,时间稍久即可引致掌指关节背屈拇指内收畸形,造成所谓的“爪形手”,可使手部功能几乎完全丧失。身体其他部位的瘢痕挛缩,也可影响到各个肢体或关节的正常活动。

伴有功能障碍的各种瘢痕挛缩,都需要进行治疗。从目前的技术条件来讲,这种治疗仅限于应用外科手术切除瘢痕,以及应用各种整复外科方法(包括植皮等)来修复创面和纠正畸形。有些瘢痕虽然没有产生挛缩症状,但由于它引起持续的痒、痛症状,或经常破溃,也应考虑予以切除修复。深部的瘢痕组织有时也可因收缩而牵拉周围脏器,产生神经性症状。这种症状不易诊断,但如果一旦确诊,手术治疗的效果还是比较满意的。

对于影响功能活动或形成畸形的较小面积的增生性瘢痕,特别是面部及双手,应考虑用外科手术切除,予以植皮。但这种切除手术不宜在瘢痕早期充血阶段时进行,否则可能引起更多的瘢痕组织增生(特别是在植皮区的边缘部分)。一般应等待进入退化阶段后再进行切除及植皮为妥。

对于萎缩性瘢痕的治疗,原则上应尽早进行切除,以解除挛缩状态,使正常组织复位,然后在创面上进行中厚皮片移植。如面积很大,不适宜与全部切除者,可在挛缩最严重的部位进行部分切除及植皮,以促使剩余继续收缩而逐渐进入稳定状态。在经常有溃疡存在的部位,一般无需等待创面愈合,而应及早进行切除手术。

除使用游离植皮外,在遇到紧贴于骨骼表面的萎缩性瘢痕,或基底血供情况极差的情况下,应考虑应用带蒂皮瓣移植,以防止再度破溃。带蒂皮瓣移植包括局部皮瓣转移、远位皮管移植、对侧肢体交叉皮瓣移植等。

严重创伤伴有皮下组织、肌肉或骨骼等深部组织缺损时,待伤口愈合后,长形成低于正常皮肤表面的凹陷性瘢痕。凹陷较轻时仅在体表造成沟状或碟状组织低陷,妨碍美观;严重者可与肌腱、肌肉或骨骼组织,或与神经干等组织直接粘连,有时引起严重的功能障碍,或破溃后经久不愈,或产生疼痛等症状。

2、 手术治疗前的几个注意点 瘢痕的治疗,特别是对严重烧伤后遗留的广泛性瘢痕,在考虑采取手术治疗之前,必须注意以下几点。

(1)一般增生性瘢痕不宜过早地进行手术治疗,如上所述。但在全面部有挛缩瘢痕时,往往存在严重的睑外翻小口畸形。在这种情况下,为防止角膜过久暴露而造成严重后果,或利于进食,应及早进行局部的睑外翻纠正术或小口开大术。面部其余部位的瘢痕,则等待增生期消退后在进行手术治疗。此外,对于手部的瘢痕挛缩,笔者主张较早进行手术治疗。手术可以选择在创口愈合2-3个月,局部已无残余感染存在,而患者全身情况又许可时进行。这样就防止了手部产生关节、肌腱的严重继发性畸形。

(2)在创口愈合瘢痕形成早期,往往就开始发生挛缩。这时可以考虑在挛缩最明显的部位切开;或仅切除部分瘢痕。并予以植皮,以减轻挛缩。以后在按情况治疗其余部位。有时经上述处理后,瘢痕的剩余部分可能逐渐变成一种稳定状态,以后亦可不作进一步治疗。

(3)手术前,可以给予适当的物理治疗和体育治疗,如超声波、蜡疗等,以使瘢痕软化。应用理疗和体疗后,往往可以缩小瘢痕切除的范围。其他如加压包扎、中药治疗等亦可选用。

(4)切除瘢痕的范围应限于影响功能最严重的部位,对广泛性瘢痕挛缩及皮源不足的患者尤应注意此点。若切除过多的瘢痕区,或试图切除所有的瘢痕区域,则常会发生供皮区不够等问题。

3、 手术治疗方法 外科手术治疗瘢痕,需要依照瘢痕的特点而选用不同的方法。

(1)表浅性瘢痕的治疗 大部分表浅性瘢痕无需治疗,如上所述。但如果发生在面部而有碍外貌完整时,可以慎重考虑手术切除。如面积较小,可以在一次手术中切除和直接缝合;面积较大者,可以应用分期切除和直接缝合。不论一次或多次切除,都应注意将切口及缝合线设计在顺皮纹方向上;如遇与皮纹呈直角交错时,应设计“Z”形切口以整复之,否则就会影响最后效果,甚至导致另一种畸形。大面积表浅性瘢痕的处理较为困难,切除后予以游离植皮的结果在色泽上很难令人满意,有时还可能因植皮片的收缩而发生不良后果。

(2)凹陷性瘢痕的治疗 当瘢痕组织在体表面造成凹陷畸形时,常有皮下组织、肌肉或骨骼组织的缺损。简单的凹陷性瘢痕仅是线状瘢痕及其局部区域的低陷;广泛的凹陷则波及范围较广,深度亦更深。要纠正这种畸形,不但要处理皮肤上的瘢痕,而且还要按照凹陷程度轻重采用不同方法来充填缺损,以恢复正常外形。

处理简单的线条状凹陷性瘢痕时,可先切除瘢痕表面的一层极薄的上皮组织,而将深部瘢痕组织留下;再在两侧皮下各作一横行切口,潜行分离两侧皮下组织,拉拢创缘,缝合于深层瘢痕组织的上方。一般凹陷不深的瘢痕应用本法后就可以得到整复。如果凹陷较深,此法就难以奏效。可在切口附近皮下组织中设计1—2块带蒂脂肪组织瓣,旋转后充填于缝合线的下方。但应注意切勿因此而造成近邻的另一凹陷畸形。

在处理广泛的凹陷性瘢痕时,除了切除瘢痕组织外,还需要在凹陷处移植或填入某种组织,以达到改善外形的目的。除了考虑充填的移植组织外,还应注意瘢痕切除后皮肤覆盖的组织张力问题。在移植组织上方,如果覆盖的皮肤血供不佳,则移植手术就有失败的可能。这时局部转移皮瓣是一个较好方法,但应注意避免造成另一畸形。仅在邻近皮肤组织来源十分缺少的情况下,才可以考虑远处皮瓣或皮管的移植。充填的组织可依据需要而定,如真皮、筋膜、脂肪、软骨或骨骼等均可选用。有时也可应用真皮带脂肪或筋膜带脂肪等复合组织进行移植。对大片的凹陷畸形,可以设计皮管进行带蒂的脂肪组织移植以充填皮下缺损,这种结果常较大块的游离脂肪移植为佳。一般由于骨骼缺损而造成的低陷,可以应用软骨或骨骼移植。非生物性的物质如羟基磷灰石、硅橡胶等均可运用。

(3)线状瘢痕的治疗 线状瘢痕常出现于创伤或外科手术切口缝合后。临床上常见到一些缝合后的切口瘢痕,不仅中间有一条宽阔的增生性瘢痕,而且两侧还各有一排显著而突出的点状瘢痕。这种瘢痕有时仅遗留外形缺陷,但有时也由于直线瘢痕而引起挛缩。在瘢痕增生期还有痒、痛难耐的症状。处理方法是将线状瘢痕切除,然后应用“Z”形手术原则形成一个或几个三角形,这样解除了挛缩,而且也防止了创口愈合后产生新的挛缩瘢痕。如瘢痕两侧伴有突出的点状瘢痕,可以多个W成行术修复。

(4)蹼状瘢痕挛缩的治疗 在关节屈面的索条状瘢痕挛缩,如经过较长时间,则挛缩瘢痕两侧的皮肤及皮下组织可以逐渐伸长,成为蹼状瘢痕挛缩。此种瘢痕有大有小,大的蹼状瘢痕常见于颈前侧、腋窝肘窝、掴窝、踝关节前部以及其他部位;小的蹼状瘢痕可出现在内外眦角、鼻唇沟、口角、手指掌面、指蹼等部位。

有的蹼状瘢痕也呈环状出现,在体表孔道开口处,如口角、尿道口、阴道外口、气管内、外鼻孔、人工肛门外口等处,其主要症状是造成口径狭窄,影响正常功能。

蹼状瘢痕一般均可应用“Z”形手术原则来解除挛缩。手术操作简单而且效果良好。“Z”形切口的设计系充分利用局部已被拉长的皮肤及皮下脂肪组织交错互换位置,使蹼消失,并同时解除了挛缩。术后创缘缝合线不成直角,从而防止了再度发生挛缩。一般来说,两个三角形皮瓣互换位置后,即可完全消灭创面;但挛缩较重者,易位后仍有部分创面裸露,这时可取中厚皮片移植或局部皮瓣转移修复。

各个部位蹼状瘢痕的处理,可参阅各有关章节。

环状瘢痕挛缩也可应用“Z”形手术原则来处理,但通常需作一个以上的“Z”形切开。先天性肢体环状挛缩也是属于此类挛缩,亦可应用“Z”形手术原则来解除。

(5)大片瘢痕挛缩的治疗 治疗大面积瘢痕挛缩的原则,是将该部位的瘢痕部分或全部切除,待挛缩解除后,即在创面上进行皮片移植或应用皮瓣转移修复。一般挛缩较轻、瘢痕不深的情况,均以采用游离植皮为宜。但如挛缩严重,瘢痕紧贴深部组织如肌肉、肌腱或骨骼者,侧以采用皮瓣为佳。皮瓣可以来自邻近组织,或采取远处皮管或直接皮瓣转移。这些必须在事前作好治疗计划,充分准备,然后按计划进行手术。

长时间的瘢痕痉挛缩,特别是幼年时期造成的痉挛,可以影响到肢体肌肉、肌腱、血管和神经以及骨骼等组织的发育,造成短缩及畸形。在这种情况下,切除瘢痕后,常不可能全部解除挛缩。此时切忌用暴力复位,以避免损伤这些组织,或因此把血管口径拉长变细,阻滞血液循环或拉断神经而造成严重后果。这时应将肢体放置在最大功能的位置上进行植皮,待术后辅以持续牵引及物理治疗等纠正之。必要时,可行肌腱延长、关节囊切开、关节韧带切除等辅助手术,一达到充分松解。

(6)深部瘢痕挛缩的治疗 创伤深及体内,如刺伤或弹片伤,常可能在深部组织中形成大量瘢痕组织,它不仅与周围神经、肌肉等发生粘连,而且还由于挛缩的结果,可以牵引周围组织发生反射性疼痛和肌肉障碍。处理这种瘢痕时,应注意两点:

1.瘢痕的位置、范围及深浅常难在术前确切估计,有时须在手术中方可确定。有时瘢痕与重要器官粘连,难作根治手术,故术前须有充分思想准备。

2. 切除后所产生的空腔,应设法利用组织充填消灭之,否则又将形成新的瘢痕挛缩。这类充填组织以采用脂肪组织进行移植较好;游离的脂肪块或带蒂的脂肪组织均可达到治疗目的,而以后者更佳。

(7)增生性瘢痕 手术治疗只用于有功能障碍或形态改变时。手术原则为切除瘢痕,充分松解,矫正畸形,以皮片或皮瓣覆盖创面。对瘢痕面积大、皮源缺乏的病例,可只切开或部分切除瘢痕,只求彻底松解挛缩,以皮片修复缺损;残余的增生瘢痕,因张力消失,可逐渐自行软化。

(8)瘢痕疙瘩 众所周知,手术切除瘢痕疙瘩极易复发,且复发后常较过去增大。因此许多学者认为,单纯的手术切除治疗瘢痕疙瘩无意义,需结合其他方法进行综合治疗,方可取得较好疗效。

Hynes介绍将瘢痕疙瘩消除至与周围皮肤相平,再行刃厚皮片移植。但他指出,被削瘢痕必须成熟并呈苍白色;否则,术后将重新发生纤维化过程。为防止供皮区形成瘢痕疙瘩Ketchum建议采用刃厚皮片(0.02—0.025cm),且供皮区应选术后可加压的部位。

不论采取何种手术方法,在瘢痕疙瘩切除后嗣,必须尽量减少组织损伤、血肿、坏死组织、死腔、感染和张力。因为张力增加可刺激成纤维细胞增生。

在笔者对瘢痕疙瘩的治疗中,常常采用下述两种方法:①瘢痕疙瘩病变范围内部分切除,周缘保留一条残余瘢痕。因为有迹象表明,残余的瘢痕不增加复发率,同时大大减少了病变的面积和体积,为进一步的局部药物治疗创造了条件。②对范围较大的瘢痕疙瘩,采用瘢痕疙瘩表面表皮作为瘢痕疙瘩切除后的皮肤移植物,以避免取皮知造成新的创伤。  

瘢痕的非手术治疗

1、冷冻疗法:采用冷冻疗法治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩始于1931年,是应用冷冻剂如液氮破坏局部细胞和血液循环,使组织坏死、脱落,以达到消除瘢痕的目的。

2、放射疗法;放射治疗可用作异常瘢痕组织的主要疗法或作为手术后的辅助治疗。尽管有资料报道,少数增生性瘢痕瘢痕疙瘩经放疗后可致癌变,但大规模多中心统计学研究显示,合理的放疗并不会增加恶性肿瘤发生的可能性。

3、压力疗法:该法由 Rayer于1894年首先报道,至今仍被广泛采用。主要用于预防和治疗烧伤增生性瘢痕;目前压力治疗已成为烧伤后增生性瘢痕的标准和首选治疗方法。 对活动性瘢痕疙瘩效果不明显,但可作为辅助治疗;对耳垂部的瘢痕疙瘩术后采用加压疗法效果较为满意。 其机制是在持续压力作用下局部组织缺血缺氧限制瘢痕增生,缺氧状态使成纤维细胞增殖受抑与合成能力下降。 与此同时,压力作用可增加胶原酶表达,使螺旋状胶原束转变为平行排列,瘢痕缩小。

4、药物疗法:可供选择的药物有糖皮质激素、抗肿瘤药物、抗组胺药物等。

疤痕方法

当创面已经愈合,什么时间,该做些什么呢?其实,这个问题最难讲清楚,因为疤痕的治疗是一个非常复杂的问题,只能把一些常用的方法,做个简单的归纳,还是建议大家尽量找整形医生有针对性地治疗最好。

1、拆线后,会有一些皮,有些痂皮需要及时妥善处理,尽可能减少第二次创伤,促进早日愈合。

2、待痂皮脱落后,可以使用抗疤痕的药物,有很多种类,但一定要选择正规厂家生产的药膏,而不是有些患者拿给我看的一些只有夸张效果的广告产品。外用药膏涂在疤痕处,可以达到保湿软化、止痒消炎褪红、淡化色素的轻微疗效,并不能真正除疤,而且对陈旧性的疤痕无效。

3、使用硅凝胶贴除疤。这是一个非常有效的方法,适用于外科手术后创面的疤痕增生,促使愈合后创面软化以至平坦,降低色素沉着,以达到美观的效果。每天24小时敷贴,可用清水加洗洁精冲洗干净,阴干后可反复使用。但是,只是针对刚愈合的伤口,鼓励连续使用半年以上,有文献报道,疗效可以高达65%-85%。原理还不太清楚,大体如下:硅胶膜可以起到软化角质的作用,减少水分的蒸发,从而减少疤痕形成过程中对毛细胞血管的需求,抑制毛细胞血管的再生,也就减少了胶原的沉积。同时,缓慢释放的硅凝胶油产生生物学效应,软化瘢痕。

4、磨疤手术,原理是将凹凸疤痕的表皮磨平,再经过伤口愈合的过程,重新长出新的表皮,令疤痕变得模糊而改善其外观。磨疤手术分深浅,浅层磨疤伤口复原快,副作用小,要多次治疗才有效果。深层磨疤适用于改善较深的疤痕,采用高速转动的金属刷或钻石磨,将疤痕磨平,但伤口复原需要很长时间,可能会有数个月的疤痕泛红和色素沉着,所以进行之前要有心理准备。

5、激光治疗除疤,这是一个比较新的理念,还没有大量的文献依据,主要针对增生性疤痕和凹陷性疤痕。一定波长的激光可以萎缩疤痕内的微血管,令疤痕缩小及减退红印。还有的激光可以通过刺激胶原及弹性蛋白的再生来改善凹陷性的疤痕。

6、手术治疗,经过半年以上的上述治疗,经过专业整形医生的会诊,有的疤痕需要再次手术治疗。

参考文献

关于“瘢痕”的留言: Feed-icon.png 订阅讨论RSS

目前暂无留言

添加留言
个人工具
名字空间
动作
导航
推荐工具
功能菜单
工具箱