急性乙型肝炎

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必须事先明确一点:急性乙型肝炎慢性乙型肝炎非常不同。急性乙型肝炎不需要抗病毒治疗(慢乙肝必须要抗病毒治疗),急性乙型肝炎预后好,大多可以痊愈,极少数转为慢性乙型肝炎

乙型肝炎病毒(HBV)感染在中国已经流行了多年;目前乙型肝炎虽是中国最重要的肝炎,但在急性病毒性肝炎中急性乙型肝炎已远较甲型肝炎戊型肝炎为少,临床初步诊断的急性乙型肝炎,大部分是慢性无症状HBV携带者(AsC)的急性活动。因此急性乙型肝炎已不很多见,临床上须谨慎诊断。

目录

临床表现

肝脏是人体主要的代谢器官,可以接受众多致病因子的刺激,诸如病原微生物、代谢影响和理化损害等。然而,肝脏对不同刺激的应答相当一致,不论何种病原,急性肝损害的临床表现是大体近似的。在大体上,急性乙型肝炎与其它病毒引起的急性病毒性肝炎、甚至药物引起的急性肝损害的临床表现并无显见的差异,细心检查,尤其在病史中仍各有特点,而后需血清标志物确定。

临床过程:潜伏期45-160日,平均90日。感染的病毒量可能是潜伏期差别的一个因素,但不是决定性的,大量输血或针刺传播都可以有或长或短的潜伏期。其临床过程可分几个病期。

黄疽前期:有非特异的前驱症状,与短暂的病毒血症相应的低热,关节酸痛,常误诊为上呼吸道感染。同时有不适、疲乏,突出症状是食欲不振、恶心呕吐。黄疽前期可发生肝外病变和血清病样综合征:关节痛关节炎荨麻疹血管神经性水肿、血管炎性病变、肾脏病变、紫癜、浆液膜炎、心肌炎、胰腺炎等。黄疽前期症状的轻重和时间长短可有很大不同,可自数日至2周。也可无明显黄疽前期,而以黄疸为最早的症状。

黄疸期:最初发现常是尿黄,反映血清直接胆红素浓度升高;继而巩膜和皮肤黄染,粪便颜色变浅。黄疽1—2周内达高峰,此时大多热退、胃肠道症状明显好转。食欲好转是病情由极期开始缓解的常见标志。肝脏轻度肿大、质软,有触痛和叩击痛。小部分病人肋下可触及脾脏。血管蜘蛛痣可短暂出现。黄疸的消退要比其上升的时间缓慢得多,整个黄疽期1—6周。

恢复期:随着黄疸的消退,症状逐渐好转。血清丙氨酸转氨酶(ALT)逐渐降低,急性乙型肝炎的胆红素下降常早于丙氨酸转氨酶(ALT)复常。极大多数病人在3-4个月内恢复。小儿急性乙型肝炎恢复比成人要快。在恢复期中病人仍可有疲乏和不适。临床和血清学恢复后,肝组织病变减轻,但完全恢复须在半年以后。

疾病进展

由于个体对病毒感染—免疫状态的差异,急性HBV感染的疾病进展,可从很容易被疏忽的轻微病症,到致死性的的暴发性肝炎等多种表现。

无黄疸型乙型肝炎

无黄疸型乙型肝炎一般病情较轻。最轻的肝炎只有标志肝病的生化异常,却不一定有特异的肝病症状;有症状的多以“感冒”或“肠胃违和”开始,这类病人常被漏诊。而后症状可能发展。病人常感无原因的疲乏;食欲多正常;可有低热、不适、肌肉关节酸痛,似为“感冒”却不是呼吸道病毒所引起。大多隐袭起病,诊断时已难回忆确切的发病日期。ALT升高幅度不大。相当数量的无黄疽病例病情迁延。有的病人一时不易确定其为急性或慢性。

中国在60年代较广泛开展过人群ALT普查,无症状的血清ALT升高约占人群的5%—10%。在HBsAg检测发展以后,发现HBsAg检出率在ALT异常者中为正常者的3倍,近半数ALT升高者为无黄疽的乙型肝炎。

黄疸型乙型肝炎

黄疽型乙型肝炎典型,却远不如无症状HBV感染和无黄疸乙型肝炎常见。急性起病,发病时间较易确定。有较明显的前驱症状,HBsAg阳转、ALT升高,随之出现黄疸。明显的厌食、恶心、呕吐,黄疽停止发展的同时,症状明显好转。随后生化改变逐渐正常,病毒抗原血清转换。黄疽型肝炎较易恢复。

一般而言,黄疸不及甲型肝炎明显,胆红素早于ALT复常。

暴发性乙型肝炎

暴发性乙型肝炎不足急性乙型肝炎的1%。病情可迅猛发展,在10日内出现肝性脑病而黄疽尚不明显,或在典型的急性发病后,黄疸迅速加深,反复呕吐,逐渐出现其它肝衰竭症状。但较为严重,需要及时处理。

淤胆型肝炎

淤胆型肝炎可发生于任何一种病毒性肝炎的急性期或慢性期。急性乙型肝炎中的发生率约2%-3%,老年肝炎可达10%以上。

恢复期合并疾病

急性乙型肝炎的自然病程一般在4个月内,少数至6个月临床完全恢复,个别超过6个月,如持续好转,近期内完全康复,仍可诊断急性肝炎。

复发性肝炎

典型的急性乙型肝炎恢复后可有复发,复发率2%-5%,远低于甲型肝炎的15%。一般较首次发病为轻,常仅ALT波动,或有轻微黄疸;也有近似首次发病者。在恢复与复发之间较常残留肝功试验的某些异常,也有完全正常者。肝组织学表现为复发性腺泡内炎症。大多可完全恢复,亦有一些病人发展至慢性病变。

肝炎后综合征

少数病人急性肝炎后仍感焦虑、疲乏、食欲不振,右上腹部不适。可能触及肝脏边缘,有压痛。持续数周或数月。多见于对肝炎稍有知识,对后果颇有顾虑的病人。血清转氨酶可轻度增高,如反复波动提示慢性化。复发和肝炎后综合征的病人都须谨慎除外病变的慢性化。诊断须较长时间观察:ALT长期稳定,无肝病相关的客观表现。

急性肝炎恢复后的一年内肝组织仍可残留一些轻微改变,如汇管区淋巴细胞浸润、纤维化;肝细胞略显肿胀可有脂肪变性等。急性肝炎后近期肝活检,较难区别恢复期残留表现与轻微的慢性病变。

转为慢性乙型肝炎

估计有5%—10%的急性乙型肝炎移行为慢性乙型肝炎。中国急性乙型肝炎中隐藏AsC的急性活动,故急性乙型肝炎慢性化的统计数偏高。是否慢性化主要取决于病人的年龄和免疫状态。

婴幼儿期感染易发展为慢性,HBeAg(+)携带者母亲的新生儿最具高危性(80%—90%);6岁前发展为慢性感染的约30%。成人感染的慢性化率很低,仅≤5%,成年易感者常经历无症状感染,发病的表现为急性乙型肝炎。 应用免疫抑制剂和细胞毒药物的病人、血液透析的慢性肾衰竭病人,常缺乏较明显的急性期表现,病情迁延。

实验室检查

血清生化实验

ALT活性急剧上升、缓慢下降。ALT一般高达正常高值的十余倍甚至数十倍。ALT值表示炎症活动的程度,与组织破坏的重度不明显相关。ALT峰值后滞留不下或AST超过ALT,需警惕转为重症或慢性肝炎的可能。

总胆红素50μmol/L以上可见黄疸,黄疸型急性乙型肝炎峰值均数约为120μmol/L。总胆红素水平标志干细胞损害的程度,急速发展的高水平胆红素血症表示病变严重,持续快速增高者警惕重症肝炎可能。

尿液的胆红素和尿胆原都会增加;粪胆原则减少。

乳酸脱氢酶(LDH)标志肝损害的程度,其上升幅度超过转氨酶时可能发生重症肝炎。病变较重时碱性磷酸酶(ALP)、γ谷氨酰转肽酶(γGT)可轻微升高。

血清病毒标志物

HBeAg可出现在ALT升高之前,在自限性病程中,HBeAg最早消失。HBV DNA出现在发病前数周,ALT峰值后逐渐降低。急性乙型肝炎的病毒标志物远远没有慢性乙型肝炎那么重要。因为大多数急性乙型肝炎都是自限性疾病。感染乙肝病毒后可获得抗体。

治疗

绝大多数急性乙型肝炎是自限性疾病,仅仅通过休息、营养和一般对症处理即可恢复。但极少病例可复发,或转为慢性肝炎。并无特异性治疗,主要强调对症和支持处理。病情恢复主要是其自然结果,一般治疗很能缩短其自然病程。

急性乙型肝炎不需要抗病毒治疗。

参看

参考文献

乙肝科普知识

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