病历书写/皮肤科病历

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病历书写规范

目录

1.现病史

(1)发病的原因和诱因:如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系。

(2)疾病的初发情况:病期、部位、损害性质、前驱症状等。

(3)疾病的发展情况:皮疹的发展顺序、速度和规律。

(4)自觉症状:主要症状及伴发的其他系统症状。

(5)发病后的治疗情况:方法、药名、剂量、效果及反应。

(6)复发情况及规律。

(7)传染性皮肤病应详细询问传染源传播途径和传播方式。

2.过去史

以往有无类似病史:过敏性皮肤病(如药疹接触性皮炎)应详细询问过敏史

3.个人史

职业、婚姻、嗜好、文化程度。

4.家族史

近亲及远亲中有无同本病相关的病史、父母是否近亲结婚

5.专科检查

观察皮疹应注意下列特点:

(1)部位:按解剖部位描述。

(2)性持:区别是原发疹还是继发疹,是一种性质的皮疹还是多种性质的皮疹。

(3)形态:圆形、椭圆形、多角形、环形、线形、不规则形等。

(4)数目:可数或不可数,数目少应直接记数。

(5)大小:用cm或mm表示,也可用实物比喻。

(6)色泽:除区别颜色外,应注意表面光泽。

(7)皮损边缘和界限:清楚、不清、整齐、不整齐。

(8)表面情况:干燥、湿润、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花状等。

(9)分布:全身性、局部性、单侧性、对称性,是否沿神经血管淋巴管走行分布等。

(10)排列:线状、带状、环状或弧状,散在或融合,孤立、群集或不规则。

(11)基底情况:狭窄或宽阔,有无蒂及浸润等。

(12)有无感觉障碍,必要时进行痛、触和温觉检查。

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