病历书写/骨科病历

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病历书写规范

目录

1.现病史

(1)损伤:损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势),局部及全身症状,现场救治情况。

(2)炎症:发病缓急、发热情况、肿块性质,窦道有无死骨排出及畸形情况。

(3)有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬功能障碍或丧失者,要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。

(4)肿块:发现时间、部位、大小、生长速度,有无疼痛及与运动的关系等。

2.过去史

(1)结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。

(2)有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。

(3)损伤史:了解既往损伤情况及治疗结果。

3.个人史

与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式,有无毒物接触史及同车间工人健康状况。

4.家族史

(1)先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。

(2)结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。

5.体格检查

1)一般情况

(1) 视诊:病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽创面(肉芽及分泌物性质)、窦道、瘢痕、皮下静脉等,患肢的姿势、步态和活动情况。  (2)触诊压痛及 其范围,有无放射痛,肿块(部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系)、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。

(3)运动:自主运动被动运动,静态和动态的检查(需与健侧对比)。上肢包括手功能的检查,下肢包括步态检查,脊柱包括站立活动检查。

(4)测量:

肢体:测量长度和周径。

关节活动:角度以关节中立位为0°,以此为起点,测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法:膝、肘关节记录如下:

0°(伸)←30°(屈)   25°(收) ← 30°(展)

→                      →

脊柱活动:记录如下:

肌力测定:可用6级分类法。

感觉消失区测定法:触觉边缘标记用断续直线(——————),痛觉边缘标记用锐角(ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ),温度觉边缘标记用断续波浪线( ~~~~~~ ),深感觉边缘标记用圆圈(○○○○○),位置感觉边缘标记用三角(△△△△△)表示。

植物神经检查:观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。

2)各部位的检查

(1)肩部

视诊:有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。

触诊:肩三角位置、压痛、肿块。

运动:关节活动范围,搭肩试验(Dugas征)。

(2)肘关节与上臂

视诊:观察提携角,有无肘内翻外翻畸形,有无肿胀、淤斑或窦道等。

触诊:压痛点、肿块、骨摩擦感。

运动:关节运动范围、腕伸肌紧张试验(Mill征)。

测量:肘后三角和肘线(Hüter线)。

(3)前臂:有无成角畸形,旋转活动角度测定并与对侧对比。

(4)腕关节

视诊:“鼻烟”窝有无肿胀,有无肿块(大小、性质等)、餐叉样畸形、腕下垂

触诊:压痛点、桡骨茎突尺骨茎突的关系。握拇尺偏试验(Finkelstein征)。

运动和测量:关节运动范围。

叩诊:第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。

(5)手部:

视诊:有无爪形手、平手或其他畸形,有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩。

触诊:压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。

运动:关节活动范围、功能检查与握力。

(6)脊柱:

站立位:①视诊:生理弧度有无改变,有无后突及侧弯,两侧椎旁有无肌痉挛脓肿或窦道,两侧胸廓是否对称,骨盆有无倾斜、肿块。②触诊:棘突上划线测量脊柱轴线,叩、压痛点,有无放射痛和肿块。③运动:脊柱活动范围,拾物试验。

卧位:直腿抬高试验,斜板试验,床边试验(Gaenslen征)。

坐位:压颈试验(Spurling征),臂丛牵拉试验(Eaton征)。

(7)髋关节

视诊:有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等;能行走者,观察步态(蹒跚、摇摆、跛行)、畸形(屈曲、外展、内旋、外旋)及腰椎有无代偿前突

触诊:有无压痛,有无肿块,耻骨下方内收肌有无痉挛。

运动:关节强直,测量关节活动范围,并作下列各项试验或检查:滚动试验,“4”字试验,外展试验(Ortolani征),髋关节屈伸畸形试验(Thoma征),单腿直立试验(Trendelenburg征),奥伯(Ober)征,艾利斯(Allis)征。

测量:肢体长度,Nelaton线。

叩诊:捶跟试验。

(8)膝关节

视诊:有无膝内翻膝外翻、屈曲、过伸等畸形,色泽,有无肿胀、静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩

触诊:皮温,浮髌试验,有无肿块、压痛、活动时摩擦感,股四头肌抗阴力试验,半蹲试验,髌骨股骨髁摩擦感,膝交叉韧带推拉试验(抽屉试验),膝关节过伸试验,膝关节过屈试验,研磨试验,膝回旋挤压试验(McMurray征),内、外侧副韧带分离试验。

测量:周径,活动范围。

(9)小腿:观察下肢的轴线,有无肿块、窦道和肌萎缩。

(10)踝部与足:

视诊:有无畸形(下垂足、先天性马蹄内翻和外翻足,仰趾足、高弓足、平底足、拇外翻和锤状趾等),

触诊:有无压痛,有无足背动脉胫后动脉搏动。

运动:关节活动范围(包括距下关节)。

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