病历书写/精神科病历

跳转到: 导航, 搜索

医学电子书 >> 《病历书写规范》 >> 病历书写/各专科病历的书写要点 >> 精神科病历
病历书写规范

目录

1.现病史

如病程较久,多次发作,应从初病时写起;如病程为发作性、周期性、循环性,应在相应层次中加以描述。注意发作间歇期有无残留症状,治愈者的社会能力如何。对病员自身及周围环境的不安全行为应重点交待。人称要统一,以第三人称书写。

2.过去史

重点询问有无感染中毒高热昏迷抽搐脑外伤及重大手术史等;如有,应详细记录当时病情表现及治疗经过,有无并发症后遗症

3.个人史

注意了解童年有无不良遭遇。婚姻史要描写配偶的自然、生物和社会学方面的情况。应详细描写病前个性。时间概念要统一,或一律用岁或一律用年,勿岁年混用。

4.家庭史

对家庭每个成员的称谓、姓名、年龄、从事工作、健康情况、性格特点、与病员的关系及对病员的影响等方面应如实记录。必要时对家庭背景、地位、文化情况、经济状况、居住条件、邻里关系等也应描述。

家系精神病包括癫痫精神发育迟滞,按亲属等级、血缘关系分别询问记录。

5.精神检查

应按精神活动内容分项目进行,对阳性或阴性症状(亦称显性或隐性症状)应详细描述,并应穿插部分有价值的检查问答、实况实录。

6.表格病历

表格病历中各项目均需逐一认真填写,无内容划“/”号。

32 神经外科病历 | 妇科病历 32
关于“病历书写/精神科病历”的留言: Feed-icon.png 订阅讨论RSS

目前暂无留言

添加留言
个人工具
名字空间
动作
导航
推荐工具
功能菜单
工具箱