病历书写/儿科病历

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病历书写规范

目录

1.过去史

(1)与现病相同或类似的疾病

(2)急性传染病史。

(3)药物及其他过敏史

(4)创伤、手术史。

2.个人史

应从以下四个面重点描述:

(1)出生史:胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产),接产方式及地点(新法或旧法,医院或家中),出生时体重,出生时情况,必要时加问母亲孕期营养及健康情况。

(2) 喂养史:喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由,乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日 期、种类、份量和方法,断奶日期及有无困难。(婴儿营养不良消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略,但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。)

(3)生长发育史:体格发育(何时能竖头、独坐、独步,何时出第一颗牙,身高、体重增长情况),智力发育(何时能笑、能认人、能发单字及短名;如已入学,应询问其学习成绩及一般活动情况)。

(4)预防接种史:包括结核麻疹脊髓灰质炎流脑乙脑百日咳白喉破伤风乙型肝炎等病的预防接种,记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。(卡介苗接种后6周是否复查,结果如何?)

3.家庭史

(1)家庭成员及密切接触者的健康情况。

(2)有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。

(3)父母年龄、职业,是否近亲结婚

(4)母亲各次分娩情况,孕期健康情况。

(5)同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)。

4.体格检查

(1)体重、体温呼吸脉搏血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定),发育营养状況,精神状态(灵活、呆滞、安静、烦躁),皮肤弹性,皮下脂肪的分布和充实度,有无出疹和淤点。

(2) 头部及其器官:头颅颅缝闭合情况,囟门(大小、闭开、凹隆),颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色,有无疱疹皲裂溃疡畸形色素沉着,口角有无溃疡),牙(数目、形状,有无龋齿),龈(色泽、肿胀、溃疡、出血溢脓),舌(形态,舌质、颜色、舌苔乳头,有 无溃疡、异常色素,动作、对称性,是否伸出口外),舌系带(有无溃疡、过短)。舌下有无囊肿口腔粘膜(颜色、腮腺管开口情况,有无淤点、溃疡、麻疹粘膜 粘膜斑鹅口疮),腭(有无腭裂上皮珠、淤点、溃疡),咽(颜色、吞咽情况、悬壅垂动作),喉(有无声音嘶哑、失音喘鸣声),扁桃体(大小、充血程 度,有无分泌物或假膜)。

(3)胸部胸廓有无畸形(鸡胸、肋串珠、赫氏沟)和三凹征。心前区有无隆起,心界大小和位置(包括上界及左右缘。心左界以左乳线为准,右界以胸骨右缘为准,可记录为在其内或外几厘米)。心脏听诊

(4)腹部:脐部有无出血、分泌物和脐疝

(5)肛门:有无畸形、脱垂和肛裂

(6)外生殖器:男性外生殖器的形状,睾丸有无下降,有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液;女性的尿道阴道有无畸形和分泌物。

(7)四肢:有无畸形(“O”形或“X”形腿)、骨骺端肥大和杵状指(趾)。

(8)神经系统:必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射觅食反射检查。

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