病历书写/急性中毒病历

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病历书写规范

目录

1.现病史

(1)毒物的种类,侵入途径和时间,吞服剂量,是否经过相应处理。

(2)发病时间和经过,有无谵妄昏迷、震颤、痉挛腹痛呕吐(呕吐物的性质、气味)、腹泻上呼吸道刺激和喉头水肿症状,有无流涎、尿色异常、失眠耳鸣耳聋等,患者衣服有无药渍及气味。

(3)非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染,是否集体发病;有无使用某种药物,药物的剂量和用法;中毒前后心理状况和精神状态;中毒现场有无可疑毒(药)物容器及其内容物或残留食物等。

(4)生产性中毒应重点了解毒物接触史,包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其他方式的接触等。

2.体格检查

(1)神志及精神状况,有无特殊表情及表现。

(2)皮肤口唇的颜色,有无药渍及药味,有无注射痕迹;有无肌肉抽搐或痉挛;体表温度,有无皮肤出汗或脱水

(3)血压瞳孔大小及反应。

(4)呼吸频率、节律、气味,肺部有无湿啰音、哮鸣音;心律和心率。

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