病历书写/神经外科病历
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1．现病史
（1）同神经内科。
（2）颅脑损伤：损伤的时间、性质、机理（加速、减速、挤压、传导、“挥鞭”、爆震），头部着力部位，有无原发或再发昏迷及其持续时间，有无中间清醒期（意识好转期）及其持续时间，有无抽搐、呕吐（次数、内容、量），伴随外伤和处理经过。
2．过去史、个人史、家族史
同神经内科。
3．体格检查
急性颅脑损伤的严重程度按国际标准评定（表2）。
（1）轻型：总分为13～15分（伤后意识障碍20分钟内）。
（2）中型：总分为9～12分（伤后意识障碍20分钟～6小时）。
（3）重型：总分为3～8分（伤后昏迷或再次昏迷在6小时以上）。
（国内分型有特重型，其特点为：晚期脑疝，合并多脏器损伤等。）
表2Glasgow Coma Scale（GCS）分型
| 睁眼反应 | 记分 | 语言正确 | 记分 | 运动反应 | 记分 |
| 可自动睁眼 | 4 | 回答正确 | 5 | 能执行检查者命令 | 6 |
| 声音刺激后睁眼 | 3 | 回答错乱 | 4 | 能指出疼痛部位 | 6 |
| 疼痛刺激后睁眼 | 2 | 词句不清 | 3 | 刺痛时躲避 | 4 |
| 无反应 | 1 | 只能发音 | 2 | 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） | 2 |
| 无反应 | 1 | 刺痛时肢体过伸（去大脑强直） | 2 | ||
| 无反应 | 1 |
 神经内科病历 | 精神科病历  |
出自A+医学百科 “病历书写/神经外科病历”条目 http://www.a-hospital.com/w/%E7%97%85%E5%8E%86%E4%B9%A6%E5%86%99/%E7%A5%9E%E7%BB%8F%E5%A4%96%E7%A7%91%E7%97%85%E5%8E%86 转载请保留此链接
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