病历书写/神经外科病历

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病历书写规范

目录

1.现病史

(1)同神经内科

(2)颅脑损伤:损伤的时间、性质、机理(加速、减速、挤压、传导、“挥鞭”、爆震),头部着力部位,有无原发或再发昏迷及其持续时间,有无中间清醒期(意识好转期)及其持续时间,有无抽搐呕吐(次数、内容、量),伴随外伤和处理经过。

2.过去史、个人史、家族史

同神经内科。

3.体格检查

急性颅脑损伤的严重程度按国际标准评定(表2)。

(1)轻型:总分为13~15分(伤后意识障碍20分钟内)。

(2)中型:总分为9~12分(伤后意识障碍20分钟~6小时)。

(3)重型:总分为3~8分(伤后昏迷或再次昏迷在6小时以上)。

(国内分型有特重型,其特点为:晚期脑疝,合并多脏器损伤等。)

表2Glasgow  Coma  Scale(GCS)分型

睁眼反应 记分 语言正确 记分 运动反应 记分
可自动睁眼 4 回答正确 5 能执行检查者命令 6
声音刺激后睁眼 3 回答错乱 4 能指出疼痛部位 6
疼痛刺激后睁眼 2 词句不清 3 刺痛时躲避 4
无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲(去皮层强直 2
无反应 1 刺痛时肢体过伸(去大脑强直 2
无反应 1
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