病历书写/基本外科病历

跳转到: 导航, 搜索

医学电子书 >> 《病历书写规范》 >> 病历书写/各专科病历的书写要点 >> 基本外科病历
病历书写规范

目录

1.现病史

(1)外科感染:发病日期、感染部位、病因或诱因(有无外伤、过劳、长期营养不良糖尿病尿毒症晚期癌肿、滥用抗生素肾上腺皮质激素化疗放疗史等),有无红肿热痛和功能障碍等局部症状,有无寒战发热乏力头痛食欲不振全身症状

(2) 损伤:受伤的时间、地点,致伤的原因、性质、暴力大小,受伤时的姿势、着力点和作用方向,致伤物的种类和性质等;有无躯体被挤压的情况,有无疼痛、肿胀伤口出血(性质和量)及功能障碍等局部症状,有无意识障碍呼吸困难排尿异常等全身症状;受伤后的治疗经过和效果。  (3)甲状腺疾病:肿块发现日 期、大小变化,有无疼痛和声音嘶哑、呼吸不畅、吞咽困难等压迫症状,有无发热、心悸多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热,月经异常等。

(4)乳腺疾病:肿块的发现日期、生长速度,有无疼痛和发热;乳头有无溢液、出血,其性状和量;乳房的症状与月经的关系;有无服用避孕药和其他雌激素药物史及与乳房肿块的关系;有无肝脏睾丸疾病史,患病后的检查和治疗情况。

2.体格检查

(1)神志,四肢末梢循环状态(感染、损伤者应详细描写)。

(2)外科感染:感染部位有无肿胀、发红,其范围大小、边界是否清楚,有无压痛和波动,有无肢体功能障碍;感染伤口有无脓性分泌物,其性质和气味如何,伤口内肉芽组织生长情况,周围皮肤情况,有无捻发音;区域淋巴结有无肿大和压痛;有无全身感染临床表现

(3)损伤:部位,伤口形状、大小、深度和污染程度,伤口裸露组织的活力,有无活动出血及异物存留,伤口周围有无淤血水肿和皮下积气;受伤肢体的功能和血液循环情况,伤后是否经过急救清创等处理。

(4)甲状腺:肿大程度、质地、表面情况、移动度,有无压痛、血管杂音或气管受压征象;颈部淋巴结是否肿大(部位、数目、大小、质地、活动度)。

(5)乳房:两侧乳房和乳头的对称度,肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动,局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变,有无溃疡、分泌物(其性质),乳头有无凹陷和溢液,腋下及锁骨上淋巴结是否肿大(部位、数目、大小、质地、移动度)。

32 急性中毒病历 | 腹部外科病历 32
关于“病历书写/基本外科病历”的留言: Feed-icon.png 订阅讨论RSS

目前暂无留言

添加留言
个人工具
名字空间
动作
导航
推荐工具
功能菜单
工具箱