病历书写/腹部外科病历

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病历书写规范

目录

1.现病史

(1)对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在,包括出血感染、梗阴、脏器破裂等情 况;腹痛发生的时间、发病诱因和缓急,疼痛部位、性质(阵发性或持续性、锐痛钝痛绞痛放射痛)、程度和缓解因素,有无转移性疼痛;有无呕吐及其与疼 痛的关系,呕吐物的性质和气味;有无食欲不振恶心、暖气、反酸、腹胀腹泻便秘黄疸排尿异常、血尿等;注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。

(2)呕血便血:颜色、性状、数量,有无伴发全身症状

(3)肿块:发现时间,持续存在或间歇出现,部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性,有无其他伴发症状消瘦乏力贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等)。

2.过去史

有无结核病药物过敏或手术史(手术名称及术后恢复情况),既往有无类似症状及其治疗情况,有无心脏肾脏肝脏病和肠寄生虫病史。

3.个人史

有无烟洒嗜好及其程度等。

4.家族史

有无肿瘤及家族遗传性疾病

5.体格检查

(1)腹部四诊(视、触、叩、听)检查。

(2)腹部肿块:部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移动度、压痛和搏动,与邻近脏器的关系。

(3)肛门指检:注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况,注意指套有无染血等。

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