病历书写/泌尿外科病历

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病历书写规范

目录

1.现病史

(1)血尿:发生时间(持续性、间歇性),血尿程度(血丝、血块,初血尿、全血尿、终末血尿),血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。

(2)脓尿:与排尿的关系(开始混浊或尿末混浊),有无特殊气味。

(3)乳糜尿:与饮食的关系,有无丝虫病史。

(4)气尿:排尿时尿道内有无气体排出。

(5)疼痛:性质(绞痛、隐痛)、部位,有无放射痛及其他伴随症状

(6)其他:有无尿频(白天、夜间)、尿急尿痛尿失禁尿潴留尿闭尿少、尿道分泌物(粘液性、血性、脓性)和性功能异常(早泄阳痿、性欲减速低、不能射精)等病史。

2.体格检查

(1)肾脏肾上腺:扪及肾脏时就应注意位置、大小、形状、活动度(与体位的关系)、质地,有无触痛、压痛叩痛等。按压肾区(或上腹部)的肿块与血压的关系,腹部或腰背部有无血管杂音闻及。

(2)输尿管:体表投影区有无压痛,必要时可通过直肠阴道检查输尿管下端。

(3)膀胱:导尿后检查或行膀胱双合诊。如发现肿块,应注意位置、大小,有无触痛及与邻近脏器的关系。

(4)外生殖器。

阴毛:分布状态。

阴茎:发育、形状,有无畸形,尿道开口有无异位和分泌物,有无包茎,包皮口有无粘连,阴茎海绵体有无触痛、硬结阴茎头部有无溃疡新生物等。

阴囊:大小、开头,有无窦道、溃疡或橡皮肿;阴囊内有无肿物(能否还纳),是否透光,肿物硬度、光滑度,有无压痛,与睾丸附睾精索的关系。

睾丸:大小、形状、硬度,感觉有无异常,是否缺如。

附睾:头尾部有无压痛、肿大或结节

精索:有无静脉曲张,精索与输精管是否光滑,有无增粗、结节和触痛。

(5)前列腺精囊:检查前需排空膀胱,注明检查时体位。前列腺的大小、硬度,有无结节、压痛,中央沟是否存在(必要时行前列腺按摩查前列腺液,或经会阴、直肠活检);精囊正常时不易触及,如触及时应注意有无结节、肿块及压痛。

(6)全身体检时要注意脂肪分布情况,有无皮肤痤疮腋窝和下腹部等处有无异常皮纹,有无异常乳房增大。

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