病历书写/产科病历

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病历书写规范

目录

1.妊娠情况

现在妊娠的情况,早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况(如妊娠反应、胎动出现时间,头痛、头昏、水肿、气急、抽搐阴道流血等的出现时间、性质)。

2.月经、婚姻、过去妊娠及生育史

妇科病历。

3.过去史

有无心、肾、肝、肺疾患,有无高血压糖尿病外伤史。

4.围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录

5.家族史

有无遗传性疾病

6.诊断

应包括:

(1)妊娠×周,第×胎,第×产,胎方位。

(2)妊娠并发症

(3)妊娠合并其他内、外科疾病

(4)其他诊断。

7.产程图

产时应用产程图监护产程,描绘应完整、正确、及时。

32 妇科病历 | 儿科病历 32
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