病历书写/消化内科病历

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病历书写规范

目录

1.现病史

(1)食欲情况,有无吞咽困难(发生及持续时间,对流质和固体食物咽下反应,自觉咽下困难的部位,进展速度)。

(2)腹痛:部位、性质、发生时间,有无节律性、周期性放射痛,缓解因素,疼痛与排便体温、体位、黄疸及情绪的关系。

(3)恶心呕吐:发生的时间、诱因、程度,与进食的关系;与其他症状体征,如眩晕头痛、腹痛、尿黄等的关系;呕吐物的性质、数量、颜色,和气味。

(4)呕血便血:数量、颜色,有无伴发全身症状,并注意便血与粪便的关系。

(5)腹部肿块:发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性。

(6)大便:次数、性质、颜色和气味,有无里急后重

(7)有无发热体重减轻等。

2.过去史、个人史、家庭史

有无乙型肝炎病毒感染血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况,烟酒嗜好程度及年限;家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎传染病史。

3.体格检查

(1)皮肤、粘膜:有无黄染、色素沉着,有无毛细血管扩张蜘蛛痣肝掌肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张,有无肝臭。

(2)有无腮腺甲状腺锁骨上淋巴结肿大,有无男子乳房发育及睾丸萎缩

(3)腹部四诊(视、触、叩、听)检查。

(4)腹部肿块:部位、大小、质地、表面情况,边界是否清楚,有无压痛,可否移动,与呼吸的关系。

(5)肛门指检

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