病历书写/妇科病历

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病历书写规范

目录

1.现病史

(1)闭经:以往月经情况,有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。

(2)阴道流血:与月经的关系、数量及持续时间。

(3)腹痛:发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。

(4)腹部包块:部位、增长速度,有无疼痛或压痛,有无对邻近脏器的压迫症状等。

(5)白带:量、性质、持续时间。

2.婚姻史

结婚年龄、丈夫健康情况,不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况。

3.月经史

应较为详细地记录。

4.生育史

胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。

5.体格检查

(1)腹部检查:形态,有无肌紧张、压痛、反跳痛(尤其是下腹),有无肿块(部位、大小、形状、质地、活动度、压痛)及移动性浊音。

(2)妇科检查

外阴:已产式还是未产式,发育、阴毛阴蒂前庭大腺会阴尿道口情况,有无赘生物畸形

阴道:发育、粘膜情况,有无畸形、分泌物及出血(量、色、气味),白带及其性状。

宫颈:大小、质地,是否光滑,有无裂痕、糜烂(轻、中、重度)、外翻、赘生物、举痛。

宫体:大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。

附件:压痛、肿块大小、质地、位置、活动度,左右两侧分别查明并记录。

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