病历书写/中医科病历

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病历书写规范

目录

1.一般项目

同西医住院病历,另加发病节气。

2.主诉

描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间。

3.现病史

详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过,主症的性质、程度及有关兼证,疹治过程和效果反应。

4.既往史

简述过去曾患过何主要疾病,时间和治疗情况,反映与本病有关的一些资料。

5.其他史

包括个人史、家族史。如系妇女,要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。

6.四诊检查

分清主次,突出重点,叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下:

(1)望诊:神色、体态、舌(质、苔色、湿润度、形状),其他异常现象(如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等),有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量,儿科三关指纹等。

(2)闻诊:声音(语音、气息及有关异常情况,如咳声、痰鸣声、呕呃声等),气味(包括分泌物、排泌物的气味)。

(3)问诊:现在主要症状及其他兼症。

(4)切诊切脉(三部九候),按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱关节等。

7.辨证分析

(1)辨清病因、病机、病位。

(2)分析和确定中医病名、证型,提出类证鉴别的依据。

(3)估计病情的发展、预后。

8.体检摘要

T、P、R、BP,阳性体征及有关的阴性体征

9.理化检查

列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。

10.初步诊断

写在右下方。先中后西,双重诊断(确无对应西医诊断例外)。中医:病名,证候类型和分期,并病者可填一个以上的诊断[例如:①肺痨阴虚型);②肺痈溃脓期)]。西医:按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如:①肺结核;②肺脓疡]。

11.签名

必须按级审查负责,签署全名于右下方。

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