药疹

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腰背部麻疹型药疹

药疹又叫药物性皮炎,是由于人体对某些药物发生过敏反应而发生的皮疹。药疹的类型很多,有各种形状和不同的颜色,其中的一种最常见的药疹颜色为暗红色的丘疹,外观很像儿童出麻疹时出的那种皮疹,叫“麻疹样药疹”,所以这种类型的药疹很容易和儿童麻疹相混淆。如果把二者分辨不清,往往很容易造成误诊误治,给孩子带来痛苦。  

目录

病因

大多数药物都具有引起药疹的可能性,

其中包括中草药物,但以抗原性较强者引起的最多。常见者为抗生素类,磺胺类,氨基比林安乃近、保太松、水杨酸果等解热止痛类,催眠、抗癫痫类,抗毒素血清类药物。根据药物结构分析,凡带有苯环及嘧啶环的药物,具有较强的致敏力。此外,对患有先天过敏性疾病的机体及重要器官患有疾病的患者,发生药疹的危险性比较大。

引起药疹的药物,国内文献报道已有数百种,就连普通的维生素K1也可引起药疹。本组抗生素类42例,占53.85%,与国内报道大致相同,而中药中成药引起的药疹,国内亦有不少报道,本组报道的中成药占第四位,这可能是由于中药饮片的开发,中成药越来越多,引起药疹的几率有所增加所致,各科临床医生均要加以重视。

麻疹样红斑型、猩红热样红斑型药疹主要由青霉素头孢菌素类喹诺酮类引起,与薛文辉等报道相似。本组报道麻疹样型红斑型多见有38例(48.72%),其次是荨麻疹型21例(26.92%),主要是由抗生素类、生物制品类引起,固定性药疹以磺胺类、解热镇痛药引起为主。与文献相同。

药疹的形态多种多样,同一类型的药疹可由完全不同的药物所引起。本文报道的麻疹样红斑型分别由青霉素类、头孢菌素类、解热镇痛类等近10类药物引起。而另一方面,同一种药物又可引起几种不同形态的皮疹,如本组报告的青霉素类、解热镇痛类、头孢菌素类、磺胺类等均可引起3种以上类型的皮疹,也给诊断带来一定的困难,应认真鉴别确定致敏药。  

发病机理

(一)非过敏反应性机制

包括有药物的过量、副作用、直接毒性反应、特定性反应(idiosyeracy)、Jarish-Hexheimer反应、菌群失调(ecologic imbalance)、向生体性效应(bio-trophic effect)、药物之间的相互影响等。  

(二)过敏反应性机制

大多数药疹由此机制引起,机理较复杂。大分子药物如血清、疫苗、脏器提取物、蛋白制品如酶类等,本身即为全抗原,有致敏作用;但大多数药物本身或其代谢产物是小分子物质,分子量小于1000,为半抗原,当进入机体内与蛋白质多肽等大分子载体发生不可逆性共价键,形成结合性抗原之后就具有致敏作用。

腰背部麻疹型药疹

当机体被药物性抗原致敏后,再接触同类抗原时,机体可通过抗体介导的第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型等变态反应,或致敏淋巴细胞Ⅳ型反应,或两类兼有的反应,导致皮肤或(及)粘膜出现急性炎症性反应而发生药疹。由于药物化学结构的差异性、代谢物的复杂性,从而药物抗原决定簇就多而复杂,此外,个体之间对药物的反应形式又存在着差别,因之,同一种药物可在不同患者中引起不同类型的皮肤损害。反之,同一类型的皮肤损害也可由不同的药物所引起。

过敏反应性机制引发的药疹常有下述特点:①皮疹的发生与药量间无直线关系,并只在少数人中间出现;②第一次接触药物后有4~20天潜伏期,一般为7~10天,以后再接触该药时好不再有潜伏期,而在几分钟至24h内发病;③临床表现与药物的药理特性无关,有时可伴有哮喘关节炎淋巴结肿大、外周血啫酸粒细胞增多,甚至过敏性休克等过敏反应为特点的表现;④与结构相似药物间可出现交叉反应。  

临床表现

(一)麻疹样或猩红热样红斑型药疹

亦称发疹型药疹。较常见,属轻型药疹,可能由第Ⅳ型变态反应所引起。

1、引发药物 多为解热止痛药,巴比妥,青霉素,链霉素磺胺等。

2、临床表现 突然发疹,常同时伴有轻或中度发热,中或重度瘙痒麻疹样红斑型药疹皮肤损害与麻疹酷似,为散在或密集的红色帽针头样后疹,以躯干为多,可泛发全身。猩红热样型药疹的损害与猩红热相似。初起为细小红斑,从面、颈、上肢、躯干顺序向下发展,于2~3天可遍布全身并相互融合。面部四肢可出现肿胀,以皱褶处及四肢屈侧为明显。

3、鉴别诊断 应与麻疹、猩红热相鉴别。可依据药疹的发热与发疹间无传染病性规律,无扁桃体化脓性炎症、杨莓舌、卡他症状及全身严重性中毒症状几点而与之鉴别。  

(二)固定性红斑型药疹

或称固定性药疹,属轻型药疹,较常见。

1.引发药物 常为磺胺类,解热止痛类,催眠镇静类,四环素酚酞等。

2.临床表现 起病急,皮损为孤立性或数个境界清楚的圆或椭圆形水肿性红斑,一般不对称,1~4cm直径大小,重者红斑上可出现大疱。有痒感而一般无全身性症状。皮损可发生在皮肤任何

面部药疹

部位。位于唇、口周、龟头、肛门皮肤粘膜交界部位者,常易出现糜烂继发感染而引起疼痛,此时,患者常来急诊。皮损历1周不退,留有灰黑色色素沉着斑,经久不退。再服该药时,于数分钟或数小时内在原处发痒,继而出现同样损害并向周围扩大,致使表现为中央色素加深而边缘潮红的损害。复发时,其他部位可出现新皮损。  

(三)荨麻疹型药疹

较常见。多由第Ⅰ型及第Ⅲ型,偶由第Ⅱ型变态反应所引起。

1、引发药物 多为青霉素,血清制品,痢特灵水杨酸盐,磺胺,普鲁卡因等。

2、临床表现 与急性荨麻疹相似。也可有高热关节痛、淋巴结肿大、血管性水肿蛋白尿血清病综合征样表现,并可累及内脏,甚至发生过敏性休克。  

(四)Stevens-Johson综合征型药疹

多由Ⅲ型变态反应引起,属重型药疹。

1、引发药物 常为磺胺类特别是长效磺胺,巴比妥,保太松等解热镇前药苯妥英钠等。

2、临床表现 发病急,伴高热等全身中毒性症状。皮损分布广泛,以水疱、大疱、糜烂与结痂为主。常位于腔口周围,并严重地侵及粘膜。可出现肝、肾功能障碍并伴发肺炎合并症病死率5%~10%。  

(五)紫癜型药疹

由Ⅱ或Ⅲ型变态反应引起。

1、引发药物 多为磺胺类,保泰松消炎痛,苯妥英钠,巴比妥等。

2、临床表现 轻者双小腿出现瘀点瘀斑,散在或密集,重者四肢、躯干均可累及,甚至伴有粘膜出血贫血等。Ⅲ型反应引起者为血管炎的表现,皮损形态可自风团、丘疹、结节水疱坏死溃疡等多种成分,但均有可触及紫癜性损害(palpable purpura)出现。重者可有肾、消化道神经系统受累,并伴有发热、关节痛等全身症状。  

(六)中毒性坏死性表皮松解型药疹(TEN)

为最重型药疹,一般均在急诊中先见到。

1、引发药物 磺胺类,水杨酸盐,保泰松、氨基比林等解热镇痛药,酚酞,青霉素,四

环素,巴比妥,苯妥英钠等。

2、临床表现 起病急,伴有高热、烦躁、嗜睡抽搐昏迷等明显全身中毒症状。皮肤表现为表皮全层坏死及表皮下大疱形成。开始时为大片鲜红斑片,继而紫褐色,1~2天内斑上出现大疱并扩展,副合成几十厘米大小,呈现出多数平行性条状绉纹。大疱极易擦破而出现大片糜烂,类似Ⅱ度烫伤。  

(七)Nilolsky征

同时,口、眼、鼻、上呼吸道、阴部、食管处粘膜,可广泛受累。粘膜脱落后出现大片糜烂面。疼痛极著。体温常持续在40℃上下,历2~3周不退。心、肾、肝、脑亦常受累。预后严重,病死率25%~50%。多因继发感染、肝肾功能障碍、水电解质紊乱而死亡。

3.鉴别诊断 需与中毒性休克综合征(toxic shock syudrome)相鉴别。后者发生在月经来潮期妇女,皮肤虽出现广泛性红斑及脱屑,但无大疱出现,亦无疼痛而可鉴别。此外尚须与葡萄球菌性皮肤烫伤样综合征相鉴别(staphylococcal scalded skin syndrome,简称SSSS),该病全身性中毒反应亦明显,出现全身性红斑及大疱性损害,但其病变较浅,表皮松解所形成的裂隙在角层下面的颗粒层棘细胞层上部;而前者则发生在基底细胞下方。若诊断有困难时,可取水疱表皮进行冰冻切片做HE染色即可鉴别。  

(八)剥脱性皮炎型药疹

可能由Ⅳ型变态反应或重金属药物的直接毒性作用所引起,属重型药疹。

1、引发药物 多为鲁米那,磺胺类,保泰松,苯妥英钠,对氨基苯甲酸,链霉素,金、砷等重金属。其他如羟吡唑嘧啶(Allopurinol)、甲氧噻吩头孢菌素(Cefoxitin)、甲氰咪胍氯喹异烟肼、硫酰脲(Sulfonylurea)等亦可引起。

2、临床表现 首次用药潜伏期长,一般在20天以上。其中部分患者是在发疹型药疹基础上继续用药而发生。

此型药疹在发病开始即有寒战、高热等全身症状出现。皮损起初表现为麻疹样或猩红热

固定型药疹

样型损害,逐渐增重,最终全身皮肤呈现弥漫性潮红、肿胀,皱褶部位出现水疱、糜烂、渗液、结痂。灼痒感重;同时,唇、口腔粘膜潮红、水肿或水疱糜烂、结痂;眼结合膜水肿,分泌物多,畏光。全身浅表淋巴结可肿大。一般于两周后,红肿减轻,全身皮肤开始鳞片状脱屑,手足可呈套状剥脱,头发与甲亦可脱落。病程2~4周。重者可伴发支气管肺炎中毒性肝炎肾炎皮肤感染,甚至败血症。若处理不当,伴发水电解质紊乱、继发感染时也可危及生命。  

(九)光感型药疹

服药后需经紫外线作用后才出现皮损。分光毒及光过敏性反应两类。

1、诱发药物 磺胺类,四环素,灰黄霉素,酚噻嗪类萘啶酸苯海拉明去敏灵奎宁,异烟肼,维生素B1,氨甲喋呤等。

2、临床表现 光毒反应性损害,可发生在初次服药的患者,经日晒后2~8h,暴光部位皮肤出现红斑、水肿或大疱。光过敏反应性损害则于暴光后有5~20天致敏潜伏期,以后再暴光时,于数分至48h内发病。皮损可为红斑风团性损害,也可为丘疹、水肿性斑块、结节、水疱或湿疹样等多形态性损害。除暴光部位外,非暴光部位也可发生。均伴瘙痒。  

(十)系统性红斑狼疮(SLE)综合征样反应

1、诱发SLE的药物 指能激发潜在的SLE,或使已出现的SLE症状更形加重的药物。主要为青霉素,磺胺类,保泰松等。临床表现与SLE相同。停药后并不能阻止病的发展。

2、产生SLE的药物 指具有引起SLE综合征效能的药物。主要为肼苯哒嗪,普鲁卡因酰胺,异烟肼,苯妥英钠等。所引起的临床症状与真性SLE相同,但较轻。抗核抗体滴度很高,红斑狼疮细胞(十),而抗双链DNA抗体(-),补体总活性值正常。肾与中枢神经系统很少受累。停药后可愈。  

诊断

由于药疹临床类型多,急诊工程师要时刻警惕药疹的可能性,

背部猩红热型药疹

但必须能排除其所模拟之疾病后才能做出正确诊断。又由于急诊中见到的药疹多为过敏反应性机制,下述规律有助于诊断:

①有明确服药史;

②初次接触有一定潜伏期;

③皮疹发生突然,多数为对称性分布,进展快,1~2日即可遍及全身,皮疹色鲜红,伴瘙痒。皮疹与发热间无传染性规律;

④对服用多种药物的复杂病例,主要根据服药与发疹两者在时间上的关联,并参考疹型与诱发药物间的规律进行分析,常能找出致敏药物。对初次使用之药物,一般将分析重点限在两周之内;对再次使用者,可限在3天之内。  

药疹的治疗

(一)病因治疗

尽可能明确病因,立即停用致敏或可疑致敏性药物,并终身禁用。鼓励病人多饮水或输液以加速药物自体内的排出。对由重金属如砒、金等引起的药疹,要给与络合剂,如二巯基丙醇(BAL)等使之与重金属离子络合后从尿中排出。BAL用法为第1~2日肌内注射3mg/kg,每4h一次,第3天改为每6h一次,以后10天内每日2次。  

(二)对症及支持疗法

对重型药疹的治疗原则为及时抢救,尽早收入院治疗。留院观察时,须加强护理,加强支持疗法,严防或治疗继发感染,避免再次发生交叉过敏性反应。

1、抗休克与供氧 对伴发过敏性休克者要分秒必争,立即皮下或肌内注射1:1000肾上腺素0.3~0.5ml。呼吸困难者予以吸氧,喉头水肿已堵塞呼吸道时,可考虑气管切开

2、激素 对Steveus-Johson综合征、TEN、重症剥脱性皮炎型药疹者,及早使用大剂量糖皮质激素为挽救生命的关键措施。用量应足以控制临床症状为准。一般用量为相当于强的松60~100mg/d的剂量。不能口服时,以琥拍酸氢化可的松200~400mg或氟美松5~10mg,加在5%~10%葡萄糖500~1000ml,静脉点滴,8h内输完。待病情稳定后可改口服。症状控制后应尽快减量至停药。

3、抗组胺药 选H1受体拮抗剂,如苯海拉明每次mg,每日3次或20mg肌注,每日3次等,对皮肢瘙痒与水肿的缓解有一定效果。

4、维持水电解质平衡 注意胶体或蛋白质的输入量,必要时输血血浆

5、预防及治疗感染 对大面积表皮脱落者应按烧伤对待,要求无菌性操作,包括房屋、床单等的无菌消毒。要及时进行皮肤损害与血液细菌培养(包括真菌培养)和药敏试验,并均须投以与致敏药物结构无关的全身性抗生素

6、伴发其他脏器损害的处理 如伴有再生障碍性贫血粒细胞缺乏、血小板减少溶血性贫血等则按血液病常规处理。对伴有心、肝、肾等方面的受累时亦应按内科常规处理。

7、粘膜损害的处理 可用3%硼酸水清洗结膜皮质类固醇眼药滴眼每3h一次。解膜受累时要用抗生素眼药膏予以保护。要注意保护口腔粘膜损害的清洁,用2%碳酸氢钠或1%~2%H2O2漱口,必要时应请眼科口腔科医师共同处理。

8、皮肤损害的局部治疗 选用无刺激、具保护性并有一定收敛作用的药物,根据损害的特点进行治疗。肿胀明显或渗液性损害,可用生理盐水或次醋醋铝液1:20~1:40进行开放性湿敷,每次min,若已连续6次后,须停用至少0.5h,才能再次应用。渗出一旦停止,即可改用0.5%~1%氢化可的松霜,或硼锌糊,或30%氧化锌油。对TEN大面积大疱及糜烂面的治疗,以保持局部干燥为宜。可将全身皮肤暴露在无菌布罩内,用40W灯泡数个烘烤,以促进创面干燥。然后用1%龙胆紫硝酸银(0.2%)涂面糜烂部位。  

(三)对轻型药疹的治疗

一般于停药后2~7天皮损即可消退。若全身症状明显时,可口服相当于强的松20~40mg/d,皮疹消退后即可停药或减量。有继发感染时给与全身性抗生素治疗。局部可用单纯扑粉炉甘石洗剂止痒消炎,有糜烂渗液时可用湿敷。  

药疹的危害性

因用药使皮肤、黏膜出现斑疹,称为药疹。药疹的发生可以是药物本身的毒副作用,也可源于机体对药物的过敏反应。一般说,绝大部分药疹并不碍大事,只要停止继续用药皮疹很快就可消退。但是,药疹中也有可危及生命的重症类型,如判断有错,未及时治疗,其后果非常严重。

在重症的药疹中比较有名的为中毒性上皮坏死溶解,特点是皮肤斑疹并不明显,类似大面积烫伤,有落屑,外表看似乎皮肤很健康,但用手指轻轻搓擦,表皮即可大面积剥脱,称此为尼科尔斯基现象;另一种比较有名的为渗出性多形红斑综合征,表现为皮肤呈大泡型红斑,也可累及眼、口、生殖器黏膜,重症可致盲,甚至危及生命。此二种类型均伴有高热。

另外,由苯妥莫、镇痉宁等抗癫痫药引起的药疹,常伴有发热、淋巴结肿大、白细胞增多以及肝功能障碍,称为药源性过敏性综合征。

总之,具有危险性药疹具有三大特点:

1、形成水泡,并可见皮肤糜烂。

2、伴有口腔黏膜眼结膜等黏膜部位发疹。

3、可出现发热、淋巴结肿大、白细胞增多以及肝功能障碍。

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