病历书写/胸外科病历

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病历书写规范

目录

1.现病史

(1)食管贲门疾患:发生时间,进食下咽情况及能进何种饮食,有无胸背痛呃逆呕吐上腹不适、呕血、黑便、消瘦发热声嘶,患病后诊疗经过,是否做过放疗化疗或其他治疗。

(2)肺部疾患:咳嗽咳痰(痰量、性质)、咯血胸痛胸闷气短呼吸困难解、喘鸣等出现的时间及经过,有无发热、乏力、体重下降、声嘶、呛咳,患病后的诊疗情况等。

(3)胸部外伤:损伤原因、部位、时间、症状,当时情况及救治经过。

(4)纵隔疾患:如何被发现,症状和体征

(5)心脏疾患 :有无心悸气喘、胸痛、胸闷、咯血、头晕晕厥抽搐紫绀下肢水肿,发病后心功能减速退情况(以患者日常主要生活强度逐年比较)。

2.过去史

(1)肿瘤病史:发病时间、器官部位、病理性质、治疗情况及结果。

(2)呼吸道感染结核病史:病变部位,抗感染、抗痨药物治疗情况及结果。

(3)胸部、腹部的其他慢性疾病及手术史。

(4)风湿活动史:包括扁桃体炎关节疼痛等。

(5)心功能情况:心衰发生时间、诱因、次数、治疗用药情况。

3.个人史

居住地点、职业、工作环境、饮食习惯、尘埃接触情况,吸烟、饮洒的时间及每日量。

4.家族史

肿瘤、结核、性病等发病情况。

5.体格检查

(1)血压(必要时测量四肢血压)、体重、身长、面容,有无奇脉。

(2)面、颈部:唇(紫绀)、巩膜(黄染),咽(扁桃体)、声带(活动度)、面(水肿)、颈静脉搏动和充盈情况,有无肝颈静脉回流征,气管位置。

(3)淋巴结:颈、锁骨上、腋下、腹股沟部位,注意大小、个数、质地、移动度等。

(4)胸部:胸廓(正常、扁平、桶状、塌陷畸形),肋间隙的宽窄、呼吸运动时两侧是否对称,有无胸壁肿块(大小、部位),皮下气肿和侧支循环。

(5)肺脏、心脏的四诊检查。

(6)肛门:贲门肿瘤应做肛门指检

(7)四肢:有无水肿、杵状指(趾)、枪击音及毛细血管搏动等。

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