病历书写/泌尿内科病历

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病历书写规范

目录

1.现病史

(1)水肿:出现的时间、部位及发展顺序。

(2)腰痛膀胱区疼痛:程度、性质、放射部位及与其他症状的关系 。

(3)血尿:同泌尿外科病历。

(4)有无尿量、尿色异常,有无排尿困难尿频尿急尿痛等症状。

(5)有无食欲减退恶心呕吐头晕头痛心悸呼吸困难等症状。

(6)以往用药情况:激素(种类、剂型 、剂量、疗程、疗效),细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。

2.过去史

有无糖尿病高血压肝炎疟疾肿瘤过敏性疾病史,有无肾脏手术及外伤史,有无应用肾毒性药物史和毒物接触史

3.家族史

有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。

4.体格检查

(1)一般情况:体重、血压(注明体位,必要时测四肢血压)。

(2)皮肤:色泽,有无水肿(部位、程度、可凹性)、皮疹色素沉着、尿霜、瘙痒出血点、紫纹。

(3)头颈部:有无头皮水肿、眼睑水肿角膜结膜巩膜视力、听力情况,耳廓有无尿酸结节,呼吸气味,有无鼻窦压痛龋齿口腔粘膜有无发疹溃疡扁桃体大小,颈静脉有无怒张。

(4)心、肺:心尖搏动位置,心界大小,心率、心律,各瓣膜听诊区的心音性质,有无杂音、奔马律和心包摩擦音;两肺呼吸音性质。

(5)腹部:肾脏大小(双手合诊),有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛,脾脏大小,有无移动性浊音,血管性杂音的部位、性质和传导性。

(6)其他:有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛,有无关节畸形肿胀、压痛、积液,有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形骨骼压痛等。

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