病历书写/眼科病历

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病历书写规范

目录

1.现病史

(1)视力减退:发生的时间,是突然黑蒙还是逐渐缓慢减退,能否矫正,屈旋光性质及度数。

(2)有无视物变形复视、雾视、虹视、闪光感或飞蚁症等。

(3)有无夜盲,晚间能否走黑路,是否碰墙、绊脚或蹒跚等。

(4)有无怕光、流泪,有无眼球疼痛(转动痛、牵拉痛、胀痛或钝痛)。

(5)有无眼外伤(机械性、化学性、热烧伤、辐射性),致伤物的种类(金属性、非金属性),有无眼内异物

2.家族史

着重询问与全身疾病有关的病史(如高血压糖尿病血液病、代谢内分泌疾病)及遗传性疾病史。

3.专科检查

(1)视力远视力、近视力、矫正视力、光感、定位及色觉等。

(2) 眼睑;有无充血水肿淤血裂伤疤痕、气肿、缺损、肿块、压痛及睑缘糜烂,注意眼睑位置、眼裂大小、闭合情况及睫毛情况等。  (3)泪器:有无溢 泪,泪点位置和大小;泪囊皮肤有无红肿,压迫泪囊部有无分泌物自泪点溢出,泪囊部有无肿块、压痛、瘘管;冲洗泪道是否畅通;泪腺有无下垂、肿大及压痛。

(4)结膜睑结膜有无充血、血管纹理不清、浸润、肥厚、乳头滤泡、疤痕、异物、结石溃疡肉芽组织增生眼球粘连新生物及异物;球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生、疱疹外伤等。

(5)角膜:形态、大小,有无混浊、浸润、溃疡、血管翳及荧光素染色等情况,有无角膜后沉淀物、异物及外伤等。

(6)巩膜:颜色,有无色素、充公血、结节、疱疹、隆起、压痛、新生物及外伤等。

(7)前房:深浅(轴深或房周深),有无房水混浊积脓积血及异物等。

(8)虹膜:颜色、纹理,有无前后粘连、新生血管、脱色、萎缩、结节、缺损、根部断离及震颤。

(9)瞳孔:大小、形状、位置、调节与集合反射,对光反应,有无膜闭或闭锁

(10)晶状体:有无,位置,透明或混浊情况,有无色素沉着

(11)玻璃体:有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱离及增殖性病变等,

(12)眼球、眼肌:有无眼球突出、陷没、震颤,有无斜视及眼肌运动障碍等。

(13)测眼压

(14)眼底:需绘图说明。

(15)屈光:屈光性质及度数。

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