病历书写/烧伤外科病历

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病历书写规范

目录

1.现病史

(1)烧伤外科病历的基本要求同一般病历。

(2)受伤时间:×月×日×时因何原因致伤,伤后距入院已×天×小时。

(3)致伤因子(物):常见的有

热力:火焰,高温液体、气流或蒸气、固体,致伤物当时的温度是多少。

化学物质:酸、碱、磷和其他物品,其名称、浓度.是混合液者,其主要成分及合量是多少。

电流:电流的强度、电压,与身体接触部位等。

其他:注意多种致伤物同时作用机体而引起的多发性损伤。

(4)致伤物与受伤部位的作用时间,现场抢救措施(火焰应包括灭火方式)。

(5)受伤环境:现场的卫生状况,通风情况(如在密闭的室内还是在井下),当时病人所处的状态、衣着等。

(6)伤后病情演变情况:伤前健康状况,伤后有无口渴、烦躁,有无心慌、气急,其出现的时间;饮水量和性质,尿量,尿的颜色;有无恶心呕吐,发生的频数,呕吐物的量和性质;有无意识障碍,其发生的时间。

(7)院外治疗情况:包括转运理由、时间、工具、病人体位,转运前和转运途中病情如何,施行了哪些急救处理;输液的量、液体的性质、用药的名称,创面是否处理(用何种方法),处治后病情变化情况(或效果)。

2.体格检查

(1)应根据致伤物的性质、作用部位、损伤程度做全面的体格检查,包括呼吸脉搏血压舌象等;尤其是大面积极烧伤或特殊原因烧伤,如瓦斯爆炸伤、火药爆炸伤等,应仔细地、有重点地检查呼吸、运动和循环系统,检查胸、腹脏器和病人的精神状态等。

(2)与诊断有关的和与病情发展的阶段有关的重要阴性体征要检查、记录。

(3) 创面检查:①正确了解创面所在部位,有无水泡,水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性,泡液量及性质;裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化,有 无栓塞血管;如为Ⅱ度烧伤,其焦痂的影响如何(呼吸受限、肢端循环障碍等)。②创面有无异物、污染情况如何,是否有分泌物,分泌物的量、颜色、气味,创面 周围有无炎症浸润;焦痂的完整性,其下有无积脓积液;如为肉芽创面,其肉芽健康状况(清洁度、颜色、水肿等);肉芽是否平整,有无凹陷性“坏死斑”等 。③注意复合伤多发伤的局部检查,如创口部位、大小、深度,与周围组织和器官的关系;异物的性质、大小、存在的部位等。④确定烧伤面积、深度,并绘制成 简图。

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