病历书写/呼吸内科病历

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病历书写规范

目录

1.现病史

(1)起病的时间及缓急。

(2)咳嗽:性质,发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽、咳痰的关系,持续的时间。

(3)咳痰:性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。

(4)咯血:量和颜色,持续时间。

(5)呼吸困难:性质、程度及出现的时间。

(6)胸痛:部位、性质,与呼吸、咳嗽和体位的关系。

(7)有无畏寒发热食欲不振体重减轻等。’

2.过去史、个人史

有无吸烟嗜好(吸烟的时间长短及每天几支)、过敏性疾病结核病接触史和有害粉尘吸入史。

3.体格检查

(1)神志状态,有无鼻翼扇动、紫绀端坐呼吸

(2)皮肤有无皮下结节红斑浅表淋巴结,尤其是锁骨上淋巴结是否肿大,有无压痛和粘连;有无杵状指(趾)。

(3)气管的位置,有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征,颈部软组织有无水肿肿胀及皮下捻发感(音)。

(4)胸廓检查,肺及心脏四诊(视、触、叩、听)检查。

(5)有无肝脾肿大

32 各专科病历的书写要点 | 消化内科病历 32
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