病历书写/新生儿科病历

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病历书写规范

目录

1.现病史

详细询问胎次、产次、孕期(周)及生产方式(顺产、异常胎位、胎吸、产钳、剖腹产)。 如为早产,应询问原因、出生地点;如不在医院出生,应问接生情况、接生用具(消毒情况),总产程(小时)第二产程(小时),破羊水时间、量和性质(清、混 浊、有无特殊臭味)。出生时情况(有无窒息及其程度、青紫、苍白、哭声,Apgar评分,抢救用药)。出生时体重,新生儿黄疸出现及消退时间。开始喂奶时 间,喂养方式(母乳、人工、混合喂养),人工喂养的现由、乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法和份量(毫升数、每日几次)。胎粪排出时间,脐带情况(脱落时 间、有无异常),胎盘情况。早产儿或小样儿要进行胎龄评分。毳毛、耳廓、足底纹、指(趾)甲情况,前(后)囟门大小,皮肤皱纹。男婴睾丸有无下降,女婴大 阴唇发育情况。

预防接种情况(包括乙型肝炎疫苗)。

母亲孕期疾病史及用药情况,分娩过程及有无并发症

2.体格检查

(1)注意囟门大小、紧张度,有无隆起和凹陷,头颅有无血肿,头围,有无颅骨重叠或裂开,身长,胸围

(2)脐带是否脱落,脐部干燥情况。

(3)神经反射(吸吮、觅食、握持、拥抱反射),肌张力评分。

32 儿科病历 | 眼科病历 32
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