病历书写/口腔科病历

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病历书写规范

目录

1.现病史

(1)颌面部炎症疾病:发病时间,病程缓急,张口、吞咽咀嚼功能障碍的程度,肿痛的中心部位,全身反应的症状

(2)颌面部创伤:部位、出血量,有无骨折及异物存留;有无恶心呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难休克昏迷等,其程度和持续时间;有无颅脑颈部多发伤

(3)口腔颌面部肿瘤:原发部位、生长速度、病程长短,有无疼痛、出血、溃疡口腔内修复物的摩擦情况,既往手术或其他治疗情况。

(4)口腔颌面畸形:先天性畸形对进食、语言功能的影响,呼吸道感染的频度和程度,病理畸形的发病和形成畸形的全过程,口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

2.过去史、个人史、家族史

口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚,母亲孕期健康情况,有无外伤等。

3.专科检查

1)颌面部检查

(1)面颊部:颜面部外形是否对称,有无畸形;皮肤颜色,有无疤痕红肿伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。

(2)唇及口角部:形态、大小,有无畸形、缺损,粘膜色泽,有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑皲裂及新生物(记述其部位及范围)。

(3)上下颌骨:大小、外形是否对称,有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围),骨面有无乒乓球感,骨折(部位,开放或闭合性,有无移位、骨擦音、张口受限、错乱、血肿)。

(4)头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、颏下、颈及锁骨上淋巴结):肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性,与皮肤或基底部有无粘连,有无压痛及波动感。

2)口腔检查

(1)口腔前庭:唇、颊系带的位置,唇颊及牙龈粘膜的色泽,有无伤口、瘘管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿,导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。

(2)牙齿、牙周及咬合:牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿牙冠变色(必要时做活力测验)、牙折叩痛咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩溢脓牙周袋牙结石

(3)固有口腔

腭:硬、软腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度),软腭运动情况,有无发音、吞咽等功能障碍。

舌:观察舌质及形态,舌系带附着位置及长度是否正常,活动度是否受限或偏斜;舌背粘膜及乳头情况,有无皲裂、溃疡、肿块(记录大小、范围、硬度、活动性,有无触压痛及浸润);舌感觉有无异常。

口底粘膜:有无充血肿胀、溃疡及新生物;颌下腺导管开口处有无红肿、溢脓,扪诊有无导管结石

3)颞颌关节检查

关节处有无红肿或畸形,耳屏前及外耳道指诊有无压痛,张闭合有无障碍、疼痛和弹响,两侧髁状突运动是否对称,咬合关系是否正常。

4)涎腺检查

主要检查腮腺、颌下腺及舌下腺有无红肿、压痛、肿块(大小、形态、硬度、活动性),导管口有无导红肿,有无导管结石、导管溢脓。

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