病历书写/代谢与内分泌科病历

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病历书写规范

目录

1.现病史

(1)有无畏寒、怕热、无力多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。

(2)有无头痛视力障碍和偏盲

(3)有无震颤、痉挛,有无性格、智力改变,有无性器官发育、第二性征性功能改变。

(4)特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。

2.过去史、个人史

月经情况,有无产后大出血、手术史,有无结核病高血压、其他自身免疫性疾病肿瘤等病史。

3.家族史

有无先天性遗传性疾病或类似疾病 。

4.体格检查

(1)身高(必要时测指距和上下节)、体重、血压、神志状态、毛发分布,有无特殊面容及体型。

(2)淋巴结有无肿大。

(3)皮肤有无黄色瘤皮疹痛风结石、紫纹、溃疡皮肤粘膜有无色素沉着

(4)甲状腺:是否肿大(甲状腺肿大分三度。Ⅰ度:不能看出肿大,但能触及;Ⅱ度:看出肿大、又能触及,但在胸锁乳突肌以内;Ⅲ度:超过胸锁乳突肌),质地,有无结节、震颤、压痛血管杂音。

(5)有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。

(6)胸部乳房情况和心脏听诊检查。

(7)腹部外观和有无肿块。

(8)第二性征状况,外生殖器发育有无异常。

(9)脊柱及四肢:肢体骨骼及关节有无畸形

(10)神经系统生理反射、肌张力和感觉有无异常等。

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