病历书写/心血管内科病历

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病历书写规范

目录

1.现病史

(1)胸痛:开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位,与活动关系,引起疼痛的诱因及缓解方法。

(2)心悸:诱因及时间。

(3)呼吸困难:诱因、发作时间,有无端坐呼吸,是否伴有咳嗽咯血

(4)水肿:开始出现的部位及发展顺序,是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变,有无腹胀、肝区疼痛和消化不良

(5)有无头痛头晕晕厥间歇性跛行等。

(6)近期用药情况,特别是强心甙类抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。

2.过去史

有无风湿热心肌炎高血压慢性支气管炎甲状腺功能亢进糖尿病高脂血症动脉粥样硬化等病史。

3.家族史

有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。

4.体格检查

(1)体重、体位、神志状态,血压(必要时应测四肢血压),卧位血压与坐位有无区别。

(2)有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。

(3)心、肺的四诊(视、触、叩、听)检查。

(4)末梢动脉搏动情况,有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征

(5)有无肝、脾肿大腹部血管杂音。

(6)有无四肢关节红肿强直杵状指(趾),皮肤有无环形红斑皮下结节等。

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