病历书写/血液内科病历

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病历书写规范

目录

1.现病史

(1)有无疲乏无力头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退吞咽困难恶心呕吐腹胀腹痛关节肿痛便血血尿

(2)有无皮肤粘膜出血牙龈出血鼻衄,有无酱油色或葡萄色尿。

(3)有无畏寒发热骨骼疼痛和体重下降。

(4)有无食用蚕豆或应用氧化性药物,有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物,有无输血史,过去化疗情况。

2.过去史、个人史

患 者的营养状况、饮食习惯,有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史,有无放射性物质及苯、农药等物质接触史,有无病毒性肝炎史,有无组织、器官自发性或轻 微创伤后出血史,有无诱发DIC疾病、结缔组织病肿瘤。妇女应注意月经妊娠分娩及授乳等情况,儿童应注意生长发育情況。

3.家族史

有无出血性及溶血性血液系统遗传性疾病。

4.体格检查

(1)皮肤粘膜有无苍白、皮疹结节溃疡黄疸毛发色泽,舌与指甲的改变。

(2)皮肤有无淤点、淤斑、齿龈口腔鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。

(3)口腔、咽峡、肠道、直肠肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。

(4)有无浅表淋巴结和肝、脾肿大,有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。

(5)有无特殊面容及血栓性静脉炎

32 泌尿内科病历 | 代谢与内分泌科病历 32
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