抗菌药物的应用原则

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(一)病毒性疾病不宜用抗菌药物 咽峡炎上呼吸道感染等大部分为病毒所引起,因此除确定为细菌性感染或继发细菌感染者外,殊少有采用抗菌药物的指征。

(二)发热原因不明者不宜用抗菌药物(除病情严重者外)

(三)皮肤、粘膜等局部应用抗菌药物应尽量避免 除主要供局部应用者(如新霉素等)外,局部应用尽量避免,以防发生过敏反应和导致耐药菌的产生。

(四)抗菌药物的预防应用严加控制 预防应用抗菌药物仨计约总用量的30-40%,而有明确指征者仅限于少数情况,如选用适宜的抗菌药物以防止风湿热复发、和感染性心内膜炎于拔牙、扁桃体截除、导尿等过程中发生;以及防止流脑烧伤败血症新生儿眼炎外伤创伤气性坏疽结肠手术后脆弱类杆菌大肠杆菌感染。但如用抗菌药物预防昏迷休克等患者的肺部并发症和清洁手术的术后感染,则往往徙劳无益。

(五)要及早确立病原学诊断确立正确诊断为合理选用抗菌药的先决条件。应尽一切努力分离出致病菌,分离和鉴定病原菌后必须作细菌药物敏感度(药敏)测定,有条件者宜同时测定联合药敏(对免疫缺隐者并发感染时尤有重要意义);并保留细菌标本,以供作血清杀菌试验(有助于判断疗效和预后)之用。

(六)应按患者的生理病理、免疫等状态而合理用药新生儿体内酶系发育不作全、血浆蛋白结合药物的能力较弱和肾小球滤过率较低,故按体重应用抗菌药物后,其血药、特别是游离部分的浓度比年长儿和成人为高,血半衰期也较长,老年人中血浆蛋白减少是普遍现象,肾功能也因年龄增长而日益减退,致用同量抗菌药物后血药浓度较青壮年为高,血半衰期也见延长。因此,新生儿和老年人应用抗菌药物时应根据肾功能情况而予调整,用量以偏小为宜,如能定期监测血中峰、谷浓度则更为妥当。孕妇肝脏易遭受药物的损伤,宜避免采用四环素类和红霉素月桂酸盐(即无味红霉素)。氨基糖甙类可进入胎儿循环中,孕妇应用后有损及胎儿耳蜗的可能,故应慎用或避免使用。

肝功能减退或肝病患者慎用或避免使用四环素氯霉素红霉素月桂酸盐、利福霉素类、两性霉素B等。肾功能减退时氯霉素、羧苄青霉素、两性霉素B等宜慎用或减量、四环素、万古霉素磺胺药头孢噻啶不宜应用。氨基糖甙类、多数头孢菌素类、部分青霉素类等在肾功能减退时的剂量应适当减少或给药间隔时间延长;给药方案应尽量做到个体化,最好能多次测定血峰、谷浓度,此对氨基糖甙类抗生素尤为重要。老年患者宜慎用氨基糖甙类。

免疫缺陷者、如粒细胞减少的白血症患者,发生细菌感染时,约2/3为革兰阴性杆菌所引起,其中半数为对多种抗菌药物耐药的绿脓杆菌、肺市杆菌等,宜按药敏试验采用杀菌剂,如青霉素类与氨基糖甙类或头孢菌素类的联合,一般二联即可。

(七)各种抗菌药物的合理选用 必须严格掌握各种抗菌药物的适应证。此外,尚须结合感染轻重、患者一般情况、药代动力学、药物副作用、细菌产生耐药性的可能性、药物价格及其供应情况等选择适当的抗菌药物。联合用药更需有明确的指征。

1.青霉素类的适应证:青霉素G虽是第一个发现的抗生素,但至今仍是很多感染的首选药物,如致病菌对之敏感,则极大多数μ—内酰胺类(青霉素类和头孢菌素类),包括新发现的品种在内,均难与其抗菌活性相匹敌。青霉素G的主要适应证为溶血性链球菌、肺炎球菌、敏感金葡菌等感染;草绿色链球菌和肠球菌所致心内膜炎(常与氨基糖甙类联合应用);以及气性坏疽、厌氧菌感染、炭疽梅毒淋病等。对磺胺药耐药的流脑病例,或暴发型流脑患者因休克或肾功能损害不宜用磺胺药时,均可采用或改用青霉素G。耐青霉素酶半合成青霉素如异恶唑类青霉素等的主要适应证为耐青霉素G金葡菌所致的各种感染。国内生产的广谱半合成青霉素有氨苄青霉素、羧氨苄青霉素、羧苄青霉素、呋苄青霉素、氧哌嗪青霉素等。氨苄青霉素的主要适应证为流感杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌属、肠球菌及敏感革兰阴性杆菌所致的各种感染。羧氨苄青霉素的适应证同氨苄青霉素,口服吸收较氨苄青霉素为佳,杀菌活性亦较强,应用于慢性支气管炎急性发作常可获良好效果,与μ—内酰胺酶抑制剂、棒酸(clavulanic acid)合用,疗效尤佳。羧苄青霉素的主要适应证为绿脓杆菌及变形杆菌、大肠杆菌、流感杆菌、套氧菌等所臻的各种感染。每日用量较大为其主要缺点。呋苄青霉素国内首先用于临床,其主要适应证为绿脓杆菌感染,也可用于大肠杆菌、变形杆菌等感染。氧哌嗪青霉素为新一代广谱青霉素,其主要适应证同羧苄青霉素,其抗绿脓杆菌活性较羧苄青霉素为强,而与呋苄青霉素相似;此外,本品尚可用于大肠杆菌,变形杆菌、肺炎杆菌、产气杆菌等感染。氮卓脒青霉素的主要适应证为肠杆菌科,尤其是大肠杆菌所致的各种感染,其活性较氨苄青霉素为强;绿脓杆菌对本品耐药;对革兰阳性菌基本无抗菌作用

2.头孢菌素类的适应证:国内临床应用的头孢菌素属旧一代的有头孢噻吩(cephalothin)头孢氨苄(cephalexin)、头孢环已烯(cephradine)、头孢唑啉(cefazolin)及我国首创的头孢硫脒(cefoxitin)。第三代有头孢氨噻肟(cefotaxime)、头孢哌酮(cefoperazone)、羟羧酰胺菌素(moxalaxtam)、头孢三嗪(ceftriaxone),头孢他定(头孢噻甲羧肟,ceftazidinme)等。旧的头孢菌素对革兰阳性菌的作用较强,但对革兰阴性菌的活性则远不如新的。关孢硫脒为头孢菌素中唯一对肠球菌具较强活性者。新的头孢菌素具有更广的抗菌谱,对头孢菌素酶有较强的稳定性,但对革兰阳性菌的活性则不及旧的。第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌、绿脓杆菌等的抗菌作用尤强,并有一定量渗入炎症脑脊液中,对肾脏基本无毒性;适用于革兰阴性杆菌所致之中枢神经系统感染、败血症、骨髓炎、医源性肺炎等。

3.氨基糖甙类的适应症:国内供全身应用的氨基糖甙类有链霉素庆大霉素卡那霉素妥布霉素丁胺卡那霉素等。链霉素的主要适应证为结核病、鼠、兔热病、草绿色链球菌或肠球菌所臻的心内膜炎(与青霉素G等合用)、布氏杆菌病(与四环素等合用)等。庆大霉素、妥布霉素和丁胺卡那霉素为治疗革兰阴性菌感染疗效较好的药物,一般先用前二者,丁胺卡那霉素宜保留供耐药菌感染者用。庆大霉素的主要适应症为大肠杆菌、肺炎杆菌、产气杆菌、变形杆菌、沙雷菌、绿脓杆菌等及耐青霉素G金葡菌所致各种感染。卡那霉素的抗菌活性不如庆大霉素或妥布霉素,对绿脓杆菌无作用,应用治疗剂量时毒性反应较多,现已较少应用。新霉素现仅供口服及局部应用。

4.四环素的适应症:由于耐药菌株的逐年增长,应用范围已限于立克次体病、布氏杆菌病、支原体肺炎衣原体感染军团病霍乱,以及少数敏感菌株所臻的各种感染。

5.氯霉素的适应症:主要适应症为伤寒副伤寒、立克次体病、厌氧菌感染以及敏感菌所臻的脑膜炎

6.大环内酯类的适应证:国内生产的大环内酯类有红霉素、乙酰螺旋霉素麦迪霉素,三者均可口服,红霉素乳糖醛酸盐并可供静脉滴注。红霉素:主要适应症为革兰阳性菌,如金葡菌、溶血性链球菌、肺炎球菌等所致的各种感染,以及支原体肺炎、军团病、衣原体感染、L型细菌感染、弯曲菌肠炎、白喉带菌者等。

7.林可霉素(包括林可霉素和氯林可霉素)的适应症:主要为革兰阳性球菌所致的各种感染,对金葡菌所致的急、慢性骨髓炎及各种厌氧菌感染尤有应指征。在应用过程中应密切注意患者有无腹泻及其大便性状。

8.利福霉素类的适应证:主要为结核病和金葡菌感染。也可用于其他革兰阳性菌和厌氧菌感染。由于致病菌对之易产生耐药性,故需与其他抗菌药物合作。

9.多粘菌素的适应症:主要为除变形杆菌外的各种革兰阴性杆菌感染。因其毒性较强,处理上述感染时宜先采用氨基糖甙类。

10.磺胺药的适应症:国内生产的磺胺药有廿多种,而应用较广者SD、SMZ等。磺胺药与TMP合用时抗菌活性增强,抗菌范围也见增广。常用者为SMZ—TMP和SD—TMP。磺胺药及其复方的主要适应症为流脑、菌痢、伤寒、布氏杆菌病、奴卡菌病鼠疫等(常用其他抗菌药物合用)以及敏感微生物(溶血性链球菌、肺炎球菌、金葡菌、大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌、耐氯喹疟原虫、卡氏肺孢子虫等)所致的各种感染。

11.喹诺酮类的适应症:吡哌酸的主要适应症为尿路感染和肠道感染。第三代(含氟)喹诺酮亦称氟喹诺酮氟哌酸(norfloxacin)氟啶酸(enofloxcin)、氟嗪酸(efloxacin)、丙氟哌酸(ciprofloxacin)、甲氟哌酸(pelfloxacin)等,具抗菌谱广,对革兰阳性菌(包括耐甲氧苯青霉素金葡菌MRSA)和革兰阴性菌(包括肠杆菌科、绿脓杆菌、军团菌、流感杆菌、淋球菌等)均有良好抗菌活性等特点,某些品种对肺炎支原体衣原体结核杆菌、厌氧菌等亦有抑制作用。适用于呼吸道、尿路、肠道及皮肤软组织感染前列腺炎,革兰阴性菌所致之骨髓炎,胆道感染妇科感染,性传播疾病等,尤适用于忌用μ—内酰胺类或氨基糖甙类抗生素的患者。

12.其他:万古霉素的主要适应症为金葡菌、肠球菌等所致的心内膜炎和败血症,本品口服对难辨梭状芽胞杆菌所致的伪膜性肠炎有效。磷霉素的主要适应症为金葡菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌、沙雷菌、绿脓杆菌等所致的各种感染,由于其毒性低,故可采用较大剂量静注多烯类抗生素中,国内常用者有两性霉素B制霉菌素两种,前者主要作静脉滴注,后者仅供口服或局部应用。两性霉素B是治疗深部真菌病的最有效药物(次选为5-氟胞嘧啶酮康唑),但其毒性大和疗程长为主要缺点。

(八)应选用适当的给药方案、剂量和疗程各种给药途径各有其优点和应用指征。静脉给药不宜用于轻、中度感染。一日量一般宜分~4次均给与,即每6~12小时给药一次。剂量过小过大均不相宜,过小起不了治疗作用,反可促使细菌耐药性的产生;过大易导致更多副作用,其突出例子为青霉素类,不仅浪费严重,且可诱发中枢神经系统毒性反应、电解质平衡失调等。

抗菌药物一般宜继续应用至体温达正常、症状消退后72~98小时,但败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布氏杆菌病、溶血性链球菌咽峡炎,结核病等不在此例。如临床疗效不著,急性感染在48~72小时后应考虑改药或调整用量。

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