奴卡菌病

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奴卡菌病系由奴卡氏菌属引起的局限性或播散性、恶急性或慢性化脓性疾病;分布世界各地,动物亦可被感染,我国各地亦有报告。

病原和流行病学本病可由星形奴卡氏菌、巴西奴卡菌或豚鼠奴卡菌引起,病菌为需氧菌,存在于土壤。带菌的灰尘、土壤或食物通过呼吸道皮肤消化道进入人体,然后局限于某一器官或组织,或经血循环散播至脑、肾或其他器官。男女老幼普遍易感,不受地区影响。本病的发生和传播途径与机体的抵抗力有密切关系。从皮肤侵入者,常有局限性,可表现为足菌肿型或皮肤脓肿型,很少呈血源性扩散。如通过呼吸道入侵,则首先引起肺部感染,只有在机体抵抗力降低的情况下(特别继发于白血病淋巴瘤或长期应用免疫抑制剂后),往往引起血源性播散。因此不少学者认为奴卡菌特别是星形奴卡氏菌也是一种条件致病菌。  

目录

疾病分类

皮肤性病科,感染科  

疾病描述

本病是一种慢性化脓性(偶或为肉芽肿性)疾病。原发感染在肺,可以无任何症状或仅有肺部症状,有时也可经血源播散而成为系统性感染。多见于20岁~60岁男性。  

症状体征

常先因吸入本菌抱子引起肺部的原发感染,也可经血源播散而至脑引起脑部感染。胃肠道的原发或继发感染可经粘膜、溃疡所引起。皮损则多因皮肤外伤处受菌污染而引起,曾有皮肤原发奴卡菌病的报告。

约75%的病例有肺部症状,呈小叶或大叶肺炎改变,常为慢性。但也可以是单个孤立的肺脓疡。急性坏死性肺炎的散在浸润有如粟粒性结核。此外,肺足菌肿或进行性纤维化波及胸膜、胸壁而发生穿孔者有如放线菌病。可有发热,37~41℃间,也可有厌食无力体重减轻胸膜炎盗汗寒战等。初起为干咳,后出现粘液脓性痰并带血丝,如有空洞发生则可并发大咯血。尚可发生1~2叶的肺实变,但不形成干酪样变及肉芽肿。肺尖肺门肺底部均可被侵犯。病变区域的呼吸音减低,有罗音出现。

血源播散时可波及脑,发生多发性病灶。并可相互扩散融合成为一大的病损,脑膜也可受累,但并不一定有肯定诊断意义的病变发生。如此时肺部受累轻微,则脑部者为原发症状,表现为头痛乏力抽搐、麻木、颈项强直、神志模糊、面部无表情、震颤、麻痹等可依次出现,但甚少发生脊髓病变。脊椎与颅骨可见有点状骨质溶解性损伤。有时可有奴卡菌性脓疡,出现包膜血管动脉造影有如肿瘤充血的变化。

肾脏为第三个易被波及的器官,由皮质渐延及髓质。此外尚可侵及心包心肌、脾、肝及肾上腺。各部位淋巴结均可发生病变,尤以颈部及腋部为多见。与放线菌病不同,骨骼极少受累,眼部也然。但有时也可发生视乳头水肿、视野模糊、复视眼肌麻痹等。星形奴卡菌间或可致眼部泪管炎症。  

疾病病因

本病主要是由星形奴卡菌所引起,但巴西奴卡菌、巴拉圭奴卡菌、白乐杰奴卡菌、马杜拉奴卡菌等也可致病。它们均属于裂殖菌纲、放线菌目、放线菌科。在组织内和培养中的形态均表现为很长的菌丝。  

病理生理

本菌可自土壤中分出,经皮肤或呼吸道感染,然后直接向周围组织蔓延。以中年患者为多,男性多于女性,组织损伤多为本病致病条件之一。

病理变化:主要表现为化脓性肉芽肿样。脓肿中央内可找到颗粒,周围有时存在菌鞘,其外绕以中性粒细胞淋巴细胞异物巨细胞浆细胞浸润,血管及其周围具有增殖现象。

皮下组织的病变与其它器官中者相似,于脓肿中央见有液化性坏死,中间为大量中性粒细胞,周围则有成纤维细胞增生

化脓部位的奴卡菌不能被HE染色,Gram染色可见分枝菌丝趋向于断裂为短的节段,犹如细菌,尤其像结核分枝杆菌,且奴卡菌也部分呈抗酸性,只是借其具有分枝菌丝而可与无分枝的结核杆菌相鉴别。  

诊断检查

本病根据临床表现真菌检查,尤其是找到颗粒,即可确诊。但其肺部感染需与各期肺结核鉴别。如波及胸膜、胸壁时又需与放线菌病区别。当奴卡菌病的症状不典型时,也应与其它肺真菌病细菌性脑脓肿肺癌肉瘤或晚期梅毒等相鉴别。星形奴卡菌感染者,常可发生于一些其它进行性消耗病及免疫功能障碍的晚期,其中尤易并发于肺泡蛋白沉积症、Cushings综合征糖尿病或长期应用皮质类固醇免疫抑制剂广谱抗生素的患者中。  

治疗方案

早期合理治疗可免于播散的发生。磺胺哒嗪对本病具有特效,但每日剂量需达6~10g,以期使血浓度≥20mg/100mL,并需应用3~6月以上,有时可并用磺胺增效剂急性期尚可加用链霉素,每日~2g,脑部感染者可加用环丝氨酸,每6h 250mg。鉴于二者均可透入中枢神经系统,不必加用鞘内治疗。对脑脓疡、脓胸等尚可辅以外科切开排脓,同时应用上述诸抗菌药物

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