传染病学/空肠弯曲菌肠炎

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传染病学

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空肠弯曲菌肠炎(campylobacter jejuni enteritis)是由空肠弯曲菌引起的急性肠道传染病。临床以发热腹痛、血性便、粪便中有较多中性白细胞和红细胞为特征。

弯曲菌最早于1909年自流产的牛、羊体内分离出,称为胎儿弧菌(vibrio fetus),1947年从人体首次分离同该菌。至1957年king把引起儿童肠炎的这种细菌定名为“相关弧菌”(related vibrios)。1973年Sebald和Veron发现该菌不发酵葡萄糖DNA的组成及含量不同于弧菌属,为了区别于弧菌而创用了弯曲菌(campylobacter)这一名称。到1977年Skirrow改革培养技术,在腹泻病人粪便中分离到弯曲菌,从而确立了病菌与疾病的关系,并把由弯曲菌引起的腹泻正式命名为弯曲菌肠炎(campylobacter enteritis)。

目录

病原学

空肠弯曲菌系弯曲菌属的一个种,弯曲菌属共分六个种及若干亚种。弯曲菌属(campylobacter genus)包括胎儿弯曲菌(campylobacter fetus),空肠弯曲菌(c.jejuni),结肠弯曲菌(c.colic),幽门弯曲菌(c.pybridis),唾液弯曲菌(c.sputorum)及海欧弯曲菌(c.laridis)。

对人类致病的绝大多数是空肠弯曲菌及胎儿弯曲菌胎儿亚种,其次是大肠弯曲菌为革兰染色阴性微需氧杆菌。长1.5~5μm,宽0.2~0.5μm;呈弧形,S形或螺旋形,3~5个呈串或单个排列;菌体两端尖,有极鞭毛,能做快速直线或螺旋体状运动;无荚膜。粪便或肠拭子标本接种选择培养基(Skirrow’s Butzletp’s或Campy-BAP),或通过0.65μm滤器后接种于非选择培养基,在5~10%氧、3~10%二氧化碳,42℃时可分离该菌。空气中不能生长。最初分离时菌落很小,约0.5~1mm,圆形,白色或奶油色,表面光滑或粗糙,转种后光滑型变成粘液型,有的呈玻璃断面样的折光。根据生长所需温度的不同,不发酵葡萄糖及在1%甘氨酸、3.5%盐液、1%胆汁的培养基中生长特性可鉴别其种。

主要抗原有O抗原,是胞壁的类脂多糖,及H抗原(鞭毛抗原)。感染后肠道产生局部免疫,血中也产生抗O的IgG、IgM、IgA抗体,有一定保护力。

该菌在水、牛奶中存活较久,如温度在4℃则存活3~4周;在粪中存活也久,鸡粪中保持活力可达96小时,人粪中如每克含菌数108,则保持活力达7天以上。细菌对酸硷有较大耐力,故易通过胃肠道生存。对物理化学消毒剂均敏感。

流行病学

(一)传染源主要是动物。弯曲菌属广泛散布在各种动物体内,其中以家禽、野禽和家畜带菌最多。其次在啮齿类动物也分离出弯曲菌。病菌通过其粪便排出体外,污染环境。当人与这些动物密切接触或食用被污染的食品时,病原体就进入人体。由于动物多是无症状的带菌,且带菌率高,因而是重要的传染源和贮存宿主

病人也可作为传染源,尤其儿童患者往往因粪便处理不当,污染环境机会多,传染性就大。发展中国家由于卫生条件差,重复感染机会多,可形成免疫带菌。这些无症状的带菌者不断排菌,排菌期长达6~7周,甚至15个月久,所以也是传染源。

(二)传播途径粪一口是主要的传播途径。市售家禽家畜的肉、奶、蛋类多被弯曲菌污染,如进食未加工或加工不适当,吃凉拌菜等,均可引起传染。水源传播也很重要,有报告弯曲菌引起的腹泻患者有60%在发病前一周有喝生水史,而对照组只有25%。

另外除人与人间密切接触可发生水平传播外,还可由患病的母亲垂直传给胎儿或婴儿

(三)易感性 人普遍易感。发展中国家5岁以下的儿童发病率最高,尤其1岁以内者。发病率随年龄升高而下降。发达国家卫生条件较好的发展中国家,空肠弯曲菌分离率以10~29岁年龄最高,说明成人对本病的免疫力并不比儿童强。发展中国家和发达国家的这一差异,与卫生条件有关,发展中国家的成人平时经常少量接触体内获得一定水平的免疫力,所以发病率低。

(四)流行特征 本病全年均有发病,以夏季为多。平时可以散发,也可由于食物、牛奶及水被污染造成暴发流行。自然因素,如气候、雨量;社会因素,如卫生条件的优劣、人口流动(旅游)都可影响本病的发生和流行。

发病原理与病理改变

空肠弯曲菌引起人类肠炎的机理尚未完全清楚,可能与其侵袭力内毒素外毒素有关。国外两例志愿受试者,一例口服含菌量为106的牛奶后三天出现典型症状;另一例口服含菌量为500个的食品第四天发病。空肠弯曲菌从口进入消化道空腹时胃酸对其有一定杀灭作用,已证明pH≤3.6的溶液对该菌可可杀灭。所以饱餐或硷性食物利于细菌突破胃屏障。进入肠腔的细菌在上部小肠腔内繁殖,并借其侵袭力侵入粘膜上皮细胞。细菌生长繁殖释放外毒素、细菌裂解出内毒素。外毒素类似霍乱肠毒素。外毒素激活上皮细胞内腺苷酸环化酶,进而cAMP增加,能量增加,促使粘膜细胞分泌旺盛,导致腹泻。这一作用可被霍乱抗毒素所阻断。病菌的生长繁殖及毒素还造成局部粘膜充血渗出水肿溃疡出血。如果免疫力低下则细菌可随血流扩散,造成菌血症,甚至败血症,进而引起脑、心、肺、肝尿路、关节等的损害。

肠粘膜病理检查为非特异性结肠炎固有层中性白细胞、单核细胞和嗜酸粒细胞浸润;肠腺退变、萎缩,粘液丧失;腺窝脓肿;粘液上皮细胞溃疡,类似溃疡性结肠炎克隆氏病的改变。也有部分病例粘膜病变类似沙门氏菌和志贺菌感染。

临床表现

潜伏期1~10天,平均5天。食物中毒型潜伏期可仅20小时。

初期有头痛、发热、肌肉酸痛等前驱症状,随后出现腹泻、恶心呕吐。骤起者开始发热、腹痛腹泻。

发热约占56.3~60%,一般为低到中度发热,体温38℃左右。个别可高热达40℃,伴有全身不适。儿童高热可伴有惊厥

腹痛腹泻为最常见症状。表现为整个腹部或右下腹痉挛绞痛,剧者似急腹症,但罕见反跳痛。腹泻占91.9%,一般初为水样稀便,继而呈粘液或脓血粘液便,有的为明显血便。腹泻次数,多为4~5次,频者可达20余次。病变累及直肠乙状结肠者,可有里急后重。轻症患者可呈间歇性腹泻,每日~4次,间有血性便。重者可持续高热伴严重血便,或呈中毒性巨结肠炎、或为伪膜性结肠炎下消化道大出血的表现。纤维结肠镜检和钡灌肠检查提示全结肠炎。

部分较重者常有恶心呕吐、嗳气食欲减退

多数1周内自愈。轻者24小时即愈,不易和病毒性胃肠炎区别;20%的患者病情迁延,间歇腹泻持续2~3周,或愈后复发或呈重型。

婴儿弯曲菌肠炎多不典型,表现为:①全身症状轻微,精神和外表若似无病;②多数无发热和腹痛;③仅有间断性轻度腹泻,间有血便,持续较久;④少数因腹泻而发育停滞。

肠道外感染 弯曲菌也可引起肠道外感染,故有弯曲菌病之称。肠道外感染多见于35~70岁的患者或免疫功能低下者。常见症状是发热、咽痛干咳荨麻疹颈淋巴结肿大肝脾肿大黄疸神经症状。部分血行感染,发生败血症、血栓性静脉炎心内膜炎心包炎肺炎脓胸肺脓肿腹膜炎肝脓肿胆囊炎关节炎泌尿系感染。少数还可发生脑血管意外蛛网膜下腔出血脑膜脑炎脑脓肿脑脊液呈化脓性改变。

孕妇感染者常见上呼吸道症状、肺炎及菌血症。可引起早产、死胎新生儿败血症新生儿及新生儿脑膜炎

病死率不高,老年人偶可发生。

并发症

有报道Guillain—Barri综合征常发生在空肠弯曲菌感染之后,认为是GB的病因之一。其发病原理可能与免疫反应有关。①细菌与神经纤维鞘磷脂有类属抗原,可发生交叉免疫;②肠毒素与神经节苷脂结合;③细胞介导免疫损伤。

诊断

(一)本病在发展中国家多见于婴幼儿,而发达国家则以青年为主,且常有不洁食物史、喝生水及旅游史,临床症状主要为发热、腹痛、腹泻、发热多为38℃左右,或无热;腹痛为脐周及全腹痉挛性疼痛,多伴里急后重;腹泻次数一般不多,且可间歇性血便。确诊有赖实验室检查

(二)实验室检查

1.大便常规 外观为粘液便或稀水便。镜检有较多白细胞,或有较多红细胞

直接涂片检查病菌 方法是在一玻片上涂一薄层粪便,并慢慢地加热固定。然后把涂片浸于1%碱性品红液中10~20分钟,继之用水彻底漂洗。镜检涂片上显示细小、单个或成串,海欧翼形、S形、C形或螺旋形两端尖的杆菌为阳性。

2.细菌学检查 可取患者大便,肠试子、或发热病人的血液穿刺液等为检材,用选择培养基,在厌氧环境下培养,分离病菌。若具有典型的菌落形态及特殊的生化特性即可确诊。

3.血清学检查 取早期及恢复期双份血清做间接凝血试验,抗体效价呈4倍或以上增长,即可确诊。

鉴别诊断

(一)细菌性痢疾 典型菌痢有高热、腹痛腹泻、泻脓血便。腹痛在下腹或左下腹,左下腹明显压痛,且有肠索,伴明显里急后重。粪检有较多脓细胞吞噬细胞。重者常脱水。这都有利于和本病区别。

(二)其它细菌所致腹泻,如鼠伤寒、致病性大肠杆菌、耶氏菌、亲水气单胞菌,其他厌氧菌等,单从临床有时很难鉴别。怀疑时应依靠病原学和血清学来确诊。

(三)肠道外感染者须与沙门菌病及布氏菌病鉴别。

治疗

肠炎病人病程自限,可不予治疗。但婴幼儿、年老体弱者,病情重者应予治疗。

(一)一般治疗消化道隔离,对患者的大便应彻底消毒,隔离期从发病到大便培养转阴。发热、腹痛、腹泻重者给予对症治疗,并卧床休息。饮食给易消化的半流食,必要时适当补液

(二)病原治疗该菌对庆大霉素红霉素氯霉素链霉素卡那霉素新霉素四环素族林可霉素均敏感。对青霉素头孢菌素耐药。临床可据病情选用。肠炎可选红霉素,成人0.8~1.2g/日,儿童40~50mg/kg/日,口服,疗程2~3日。喹诺酮类抗菌药,如氟哌酸疗效也佳,但对幼儿可影响骨骼发育。细菌性心内膜炎首选庆大霉素。脑膜炎首选氯霉素。重症感染疗程应延至3~4周,以免复发。

预防

空肠弯曲病最重要的传染源是动物,如何控制动物的感染,防止动物排泄物污染水、食物至关重要。因此做好三管即管水、管粪、管食物乃是防止弯曲菌病传播的有力措施。

目前正在研究减毒活菌苗及加热灭活菌菌,可望在消灭传染源,预防感染方面起重要作用。

参看

32 肉毒中毒 | 流行性脑脊髓膜炎 32
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