脊椎外伤

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脊柱外伤骨折的基本诊断方法是X线平片检查,可确定骨折的节段和椎体的压缩程度,但有时难以确定骨折的实际程度和范围,对椎体后柱成分骨折可能显示不清而导致漏诊,对骨折片突入椎管也可能显示不清。存在下列情况者应进行CT检查:(1)脊椎骨折伴有神经缺失征;(2)平片上有脊柱前中后三柱结构受累征象;(3)严重畸形,特别是多节段骨折 ;(4)颈椎外伤者,因患者不能很好合作,肩关节与下位颈椎椎体重叠或平片拍张口位有困难者,为避免漏诊均须行CT检查。

临床实践证明,CT对评价脊椎外伤性骨折有着重要作用。CT可充分显示脊椎骨折、骨折类型、骨折片移位程度、椎管变形与狭窄、椎管内骨碎片以及椎间盘突出和椎旁血肿等 。采用层厚2mm,间隔2mm扫描后进行三维重建观察,尤其是矢状面重建,可以更直观地显示椎管内骨折片、错位骨折以及脊髓神经根受累情况。此外,CT检查只需取仰卧位,不必过多搬动病人,对脊椎外伤性骨折的病人来说更为安全适用。

目录

脊椎外伤的病因

任何可引起脊柱过度屈曲、过度伸展、旋转或侧屈的暴力,都可造成脊柱损伤。在平常时期,多数脊柱骨折脱位的患者,系由高空坠落,足或臀部着地,上半身的体重加冲力,使脊住过度屈曲;或高空坠落的重物,落在患者的头部或肩背部,同样可引起脊柱过度屈曲,而造成脊柱的骨折和脱位。一些异常情况,如车祸塌方地震、爆炸、跳水和体育技巧运动等也是脊柱损伤的常见原因。

脊椎外伤的症状

传统的分类是根据致伤的外力进行分型的,如屈曲型、伸展型、旋转型和纵向压力损伤等。这种传统的分类方法并不理想,因为一种外力可以产生一种以上的脊柱损伤,而且老的分类法无助于治疗方法选择。加拿大Armstrong综合他自已的经验和西方一些作者的分类,提出按损伤形态分类,将脊柱骨折分成七型。每一型有其特有的损伤特点,并和特定的处理方法相联系。新的分类方法,使脊柱骨折的治疗更加科学。现将每一型的特点分述如下。

(一)压缩骨折 前屈或侧屈暴力引起,最常见的为椎体前缘高度减少的前方楔伏骨折。此外还有侧方压缩骨折,即椎体两侧高度不一样。这些楔伏改变常伴有椎体终板的损伤及椎间盘的损伤,椎间盘可被压进椎体内。但压缩骨折的椎体后缘高度不变,有别于爆裂型骨折。

(二)旋转损伤 X线检查可见一个椎体在另一个椎体上旋转。有时可见椎间隙变窄,主要为纤维环髓核损伤。下一个椎体的前缘上角,可被纤维环撕脱一小片,但椎体高度不变。少数仅有单纯椎间隙变窄,无纤维环撕脱。

(三)爆裂型骨折 是由沿身体纵轴作用的暴力造成的骨折。椎间盘被压入椎体终板,进入松质骨内致伤。椎体由中央“爆炸”样裂开,将骨折片推向四方,有椎体后缘骨折,且有骨折片突入椎管内。椎弓根之间的距离裂开、增宽。常合并后方椎板的纵行骨折,前方椎体裂开越大,椎板骨折就越明显(。有时仅有椎板内板骨折,要CT扫描才能发现。爆裂型骨折又可分成五种:①同时有上、下终板损伤,伴有椎体后缘骨折片突入椎管,压迫脊髓,产生神经系统症状;②椎体上半部骨折,椎体后方压缩,有骨折片旋转进入椎管内,此型最多见;③下方椎体终板损伤;④爆炸型合并有旋转骨折,除有爆裂型骨折特征外,还可见旋转棘突偏歪一侧;⑤爆炸型骨折合并侧方压缩骨折,骨折线斜行过椎体,椎弓根距离增宽,椎体两侧高度不一样,常伴有多发横突骨折,此型最不稳定。

爆炸型骨折的主要特点为:椎弓根间距增宽,椎体后部压缩,高度变小,及椎体横径增宽。几乎所有爆裂型骨折都具有神经系统症状。

(四)剪力骨折 又称切片状骨折(slice fracture)。常为屈曲旋转暴力引起,脊椎前、后方所有韧带均撕裂,可伴有一侧或两侧小关节、横突及椎弓根的骨折,但椎体骨质破坏不明显,椎体高度不变。但旋转剪力可将下一个椎体上缘撕脱小片骨质,就像刀切下一薄片一样。由于所有结构几乎完全横断,骨折高度不稳定,病人常常合并完全截瘫。X线片可见“切片”状骨折片和椎间隙增宽的特点。

(五)椎体后部骨折 又称座带骨折(seat belt fracture)。由Chance于1948年首先描述此骨折,故文献又常称Chance骨折,为一种屈曲拉伸骨折。典型的损伤机制为汽车座带束于患者腰腹部,当高速行驶的汽车突然减速或撞车时,座带支点以上的躯干屈曲,前冲力还同时产生一个向前横突上,然后穿入加压螺纹棍,拧紧螺母进行加压固定。应特别指出的是,对于伴有后方椎间隙增宽并有撕脱骨折者,说明有椎间盘损伤,有时用Harrington加压术复位后,反而出现神经系统的症状。这是由于加压时,损伤的椎间盘突入椎管内压迫脊髓所致。对于这样的骨折,加压复位前,应将受伤的椎间盘先行摘除。

(五)切片状骨折的治疗 因为这种骨折伴有整个韧带的完全撕裂,且常合并截瘫,用Harrington撑开棍治疗后方间隙反而会明显增宽。应选用强度较好的Luque或Dick装置为好,不仅能获得满意的复位,而且固定牢固,术后即可随意翻动病人,术后1-2即可让病人起床坐轮椅活动,有利于截瘫病人的康复与护理。

脊椎外伤的诊断

脊椎外伤的检查化验

错位骨折27例,平片示脊椎骨折伴脱位半脱位CT上椎体移位可根据“双环”征确定。CT可清楚显示颈椎钩突、椎小关节骨折并脱位。亦可显示寰枢关节关系,对该关节有否脱位或半脱位亦可清楚显示。

  脊椎的三柱概念适用于CT检查。前柱包括前纵韧带、椎体前半部和前部纤维环;中柱为椎体后半部、后部纤维环和后纵韧带;后柱则由附件骨结构、小关节囊黄韧带棘突间韧带和棘突上韧带组成。

脊椎外伤的鉴别诊断

脊柱是人体的中轴,四肢和头颅均直接或间接附着其上,故身体任何部位的冲击力或压力,均可能传导到脊柱,造成损伤。在诊治多发损伤病人时,应记住这一点,以避免漏诊。脊柱有四个生理弧度,在脊柱的后凸的转换处,受力作用较大,是整个脊柱中最容易受外力伤害的部位。在椎体间共有23个坚韧而有弹性的椎间盘,脊柱受伤时,依据暴力方向不同,椎间盘可受压力而疝入椎管内,压迫脊髓,也可嵌入到下一个椎体的皮质松质骨内,甚至引起椎体向四周迸裂,形成爆裂型骨折(bursting fracture)。在颈部,椎体小关节间隙近乎水平位,故易向前后或左右脱位,又容易在脱位后自然复位,所以在临床上,常常可见到外伤高位截瘫的病例,其X线片显示颈椎解剖结构正常。在胸段,小关节间隙与水平面几乎垂直,故极少脱位。在腰部,小关节突的排列是一内一外,即上关节突在外,下关节突在内,因此腰椎不易发生单纯性脱位和交锁,除非合并有一侧的关节突骨折。第一颈椎寰椎,无椎体和棘突,寰椎的前部及背部均比较细,和侧块相连处尤为薄弱,故局部容易发生骨折。

脊椎外伤的并发症

绝大多数的脊柱骨折脱位均发生在脊柱活动范围大与活动度小的变动处,此处也正是生理性前凸的后凸的转换处,如颈1~2,颈5~6,胸11~12,腰1~2和腰4~5处的骨折脱臼最为常见,约占脊柱骨折的90%以上,而胸腰段(胸11~腰1、2)的骨折,又约占脊柱骨折的2/3~3/4。

脊椎外伤的预防和治疗方法

脊柱外伤的患者中阳痿的发生率与脊髓损伤的程度及水平面有相应的关系,颈椎 C5以上损伤如果严重,可引起呼吸麻痹,往往是致死性的。损伤位于或高于颈椎C4 到C5时,可以引起完全性四肢瘫痪。如位于颈椎C6与C7之间,可使双腿、双腕、双手麻痹。损伤如位于胸椎T11与T12之间时可影响膝上与膝下的腿部肌肉。以上损伤均可以出现程度不同的性功能的障碍,如勃起异常、阳痿等。当损伤位于胸椎T12至腰椎 L3时则可出现更为严重的性功能障碍,因支配阴茎交感神经由此发出。当损伤到第2、3、4、5骶神经脊髓圆锥时,不但出现难以恢复的阳痿,还可出现大、小便的失禁。

当脊柱外伤发生脊髓神经受损伤时,尤其是损伤神经时可以出现永久性阳痿,因神经组织的严重损伤或神经退化过程是不能恢复的,是永久性的。但是受压迫的神经组织往往可以恢复它的功能。在受伤后1周内,如果恢复某种动作或感觉时,则预示将来恢复良好。阴茎的神经支配是双重性的,既受交感神经纤维的支配,又受副交感神经(S2~4)的支配。任何功能障碍持续6个月而无进步时,往往就会是永久性的,因此如脊椎外伤的患者发生了阳痿,在半年内未能恢复正常时,即为永久性阳痿,用药物治疗及一般的其他任何治疗效果都不甚理想。

脊椎外伤的护理

显然,CT在诊断脊椎外伤骨折方面具有很多X线平片无法比拟的优越性,但并不能因此取代常规X线平片检查,只有把两者密切结合起来,才能提高对脊椎外伤性骨折诊断的可靠性与准确性。为临床正确治疗脊椎外伤性骨折和愈后评价提供更多更详细的重要信息。

一要观察伤情,不可“扶坐拍打”

人们有个习惯,发现有人跌伤倒地,总想将其扶起。特别对神志丧失的人,常采取“扶坐、拍打呼叫”的方式,促使其醒来。其实,这是很危险的动作。在伤情没弄清之前,是绝不可以乱动伤员的。现场救援者首先需要做的是观察伤情,如果伤者的头、胸、脊柱骨盆等重要部位受创,绝不可以随便变动体位。

二要牵拉取直,不可折曲“拎口袋”

凡怀疑有头颈脊椎外伤者,尽量原地不动,等待救护人员;搬动伤员时,应使其脊柱处于牵拉取直状态,这样即使有椎骨骨折,也不会再挫伤椎管内的脊髓神经。绝不可以折曲脊柱,采取一人抬掖窝部,一人抬下肢的“拎口袋”式的搬运方法,致使椎骨骨折碎片刺伤脊髓神经。

三要同轴翻身,不可旋转“扭麻花

凡怀疑脊柱损伤者,翻身时一定要头、颈、躯干下肢上下一致同轴翻转,绝不可“扭麻花”式地翻身。那样会扭断或挤碎骨折部位的脊髓,导致或加重截瘫。所以给伤员翻身时至少要三人上下同时用力,让其脊柱保持在轴线位置,同速翻转体位。

四要硬板固定,不要帆布“软担架

搬运伤员之前,一定要在原位固定伤员,伤员应被固定在硬木板担架上搬运,绝不可用帆布软担架抬运伤员。

五要观察呼吸,不可忽略“呼吸麻痹

颈椎外伤最易造成高位截瘫合并呼吸肌麻痹(包括胸廓肌、膈肌)而影响呼吸,而且颈椎骨折最易遭致二次损伤。有些伤员原本是单纯颈椎骨折,没有脊髓损伤,仍然可以呼吸,但救护过程中不慎二次损伤颈髓,会导致呼吸困难或停止。如果在其心跳停止之前,实施辅助人工呼吸,尚有可能维持生命。所以,颈部外伤救护中,要特别注意观察伤者的呼吸,以防呼吸骤停而危及生命。

六要专科就诊 不要让伤员“兜圈子”

疑有脊椎外伤的伤员,一定要将其直接送到有骨科医院(有脊柱外科更好),做到检查→确诊→手术→康复治疗一条龙,不要在没有骨专科条件的医院之间转来转去,重复检查会诊。如今有CT设备的医院不少,但能专业处理脊髓损伤的医院不多。要知道,没有专业医生指导的脊椎(特别是颈椎)检查、拍照等操作是十分危险的,一失误会造成呼吸骤停或终生残疾等遗憾发生。

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